El gestor de beneficios de farmacia Optum Rx confirmó que se ha comprometido a pagar al estado de Ohio US$15 millones para zanjar las demandas por fraude presentadas contra la empresa en 2019, por la acusación de sobrefacturación de la Oficina de Compensación de Trabajadores de Ohio entre 2015 y 2018, en parte por no proporcionar los descuentos garantizados contractualmente. Seguidamente resumimos un artículo publicado en Ohio Capital Journal [1].

Optum forma parte de UnitedHealth Group, la quinta empresa más grande del país y propietaria de la mayor aseguradora de salud. Optum tiene una gran influencia en las transacciones de medicamentos de venta con receta, incluyendo la decisión de qué medicamentos están cubiertos, la negociación de descuentos no transparentes con los fabricantes de medicamentos y la determinación de cuánto va a reembolsar a las farmacias que los dispensan.

Optum, CVS Caremark y Express Scripts controlan más del 70% de ese mercado. Los críticos alegan que utilizan su tamaño y la falta de transparencia para inflar sus beneficios y el coste final de los medicamentos.

UnitedHealth también hace un gran negocio con el estado de Ohio como proveedor de atención para el programa Medicaid (el seguro público de salud para la población pobre).

UnitedHeath utilizó a Optum como gestor de beneficios de farmacia hasta que a principios de 2022 surgió la controversia por los enormes márgenes de beneficio de Optum Rx y de CVS hasta que la controversia en torno a enormes márgenes de beneficio en las transacciones de prescripción llevó al departamento de desechar ese acuerdo y aprobar un nuevo sistema a principios de este año.

Además de Optum, el fiscal del estado, Dave Yost ha demandado a otras dos empresas que actúan como intermediarios de medicamentos para las agencias estatales. En 2021, demandó a Centene Corp. porque en 2017 un administrador de beneficios de farmacia, propiedad de Centene, parecía facturar al estado US$20 millones por los mismos servicios que CVS Caremark dijo que proporcionaba. Centene acordó pagar a Ohio US$88,3 millones en ese caso y reservó más de US$1.000 millones para resolver reclamaciones similares en otros estados.

Yost también ha demandado a Express Scripts por una cantidad no especificada, alegando que defraudó al Sistema de Jubilación de la Patrulla de Carreteras de Ohio. Esa demanda sigue su curso.