Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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En un ensayo clínico controlado con placebo en el que participaron 151 pacientes, agregar cannabidiol a un tratamiento antiepiléptico redujo la mediana del número de convulsiones por mes (26 frente a 40 en el grupo placebo) a costa de un aumento de los efectos adversos graves. En la práctica, el cannabidiol es una alternativa al everolimus para tratar el complejo problema clínico en el que un paciente sigue padeciendo convulsiones a pesar de recibir un tratamiento antiepiléptico.
EPIDYOLEX – cannabidiol solución para administración oral
El complejo de esclerosis tuberosa es una enfermedad genética rara. Comienza en la infancia, cuando se empiezan a desarrollar tumores benignos en varios órganos, incluyendo el cerebro, los riñones, la piel, los ojos, el hígado y los pulmones. Muchos pacientes empiezan a padecer convulsiones epilépticas antes de cumplir un año. El tipo de convulsiones varía según el paciente; en ocasiones, se pueden observar varios tipos en el mismo paciente, por ejemplo, espasmos infantiles, convulsiones focales con o sin generalización secundaria, o convulsiones generalizadas [1].
La prevención de las convulsiones se basa en el uso de antiepilépticos como monoterapia o en combinación. La elección depende principalmente del tipo de convulsiones. Para los pacientes con esclerosis tuberosa que tienen convulsiones focales frecuentes con o sin generalización secundaria a pesar de recibir un tratamiento antiepiléptico, agregar el inmunosupresor everolimus es una opción para los de dos años y mayores [1,2].
El cannabidiol, una sustancia presente en el cannabis, tiene propiedades antiepilépticas. Después de haber sido autorizado en la UE para tratar a niños con algunas formas graves de epilepsia (síndromes de Lennox-Gastaut y de Dravet), ahora ha sido autorizado para tratar a pacientes de dos años y mayores que tienen convulsiones epilépticas asociadas al complejo de esclerosis tuberosa [2,3].
Un ensayo clínico controlado con placebo. No se ha comparado la eficacia del cannabidiol con la del everolimus para este problema. Su evaluación clínica se basó en un ensayo clínico aleatorizado, de doble ciego y controlado con placebo, en el que se usó una dosis de 25 mg/kg junto con un tratamiento antiepiléptico que se había considerado inadecuado. El ensayo clínico incluyó a 151 pacientes de 1 a 56 años (mediana de edad de 11 años). En el momento de inscribirse, la mitad de los pacientes ya habían recibido al menos 4 antiepilépticos (y, en algunos casos, hasta 15). A pesar de estar recibiendo este tratamiento, la mitad de ellos aún experimentaban por lo menos 55 convulsiones mensuales relacionadas con la enfermedad. Se aleatorizó a los pacientes para que recibieran cannabidiol o un placebo, junto con un tratamiento antiepiléptico; la mitad estaba tomando por lo menos 3 medicamentos, principalmente ácido valproico (aproximadamente 42% de los pacientes), vigabatrina (aproximadamente el 30%), levetiracetam (aproximadamente el 28%) y clobazam(aproximadamente el 28%). Un paciente estaba recibiendo everolimus [2,4].
Después de 16 semanas de tratamiento, la mediana de convulsiones mensuales relacionadas con la enfermedad por paciente (el criterio de valoración principal) fue de 26,5 en el grupo de cannabidiol frente a 40,3 en el grupo placebo (p=0,0009). La proporción de pacientes que responden al tratamiento (es decir, en los que la frecuencia de las convulsiones se redujo al menos en un 50%) fue del 36% en el grupo de cannabidiol frente al 22% en el grupo placebo (una diferencia que no fue estadísticamente significativa). Un paciente no sufrió convulsiones durante el estudio [2,4].
Según el análisis de subgrupo, la proporción de personas que responden al cannabidiol fue mayor en los pacientes que estaban recibiendo clobazam (47% frente al 20% en el grupo placebo) que en los que no lo recibían (33% frente al 24%). Sin embargo, estos subgrupos no se definieron antes de la aleatorización, lo que le quita solidez a la calidad de la evidencia que aportan estos datos. Ya se había observado un posible aumento de la eficacia del cannabidiol cuando se combina con el clobazam durante la evaluación inicial del cannabidiol en niños con los síndromes de Lennox-Gastaut o Dravet [2,3].
Más efectos adversos graves al combinar con cannabidiol. Los principales efectos adversos conocidos del cannabidiol cuando se usa como antiepiléptico son: trastornos neuropsiquiátricos (incluyendo somnolencia, agresividad e irritabilidad), enzimas hepáticas elevadas, trastornos gastrointestinales (incluyendo diarrea, pérdida del apetito y pérdida de peso), infecciones (incluyendo neumonía e infecciones del tracto urinario) y erupciones cutáneas. El alcohol que se usa como excipiente en la solución para administración oral puede contribuir a los trastornos neuropsiquiátricos, especialmente en niños. A diferencia de otras sustancias presentes en el cannabis, no se ha demostrado que el cannabidiol produzca alucinaciones o euforia [3-5].
La evaluación del cannabidiol en el complejo de esclerosis tuberosa no reveló ningún efecto adverso desconocido. En el ensayo clínico descrito anteriormente, la proporción de pacientes que experimentaron al menos un evento adverso grave en el grupo de cannabidiol fue del 21%, frente al 2,6% en el grupo placebo. Según el informe público de evaluación de la EMA, los eventos adversos graves fueron más frecuentes en los pacientes que recibían clobazam que en los que no (no se proveyeron datos cuantitativos) [2].
El cannabidiol, al igual que otros antiepilépticos, conlleva un riesgo de numerosas interacciones farmacológicas, sobre todo porque es metabolizado por las isoenzimas CYP2C19 y CYP3A4 del citocromo P450 [3,5].
En respuesta a nuestra solicitud de información, Jazz Pharmaceuticals, que opera GW Pharmaceuticals en Francia, nos proveyó documentos administrativos y artículos publicados.
Revisión de la literatura hasta el 17 de junio de 2022