Prescripción

En un artículo publicado en JAMA [1], Allan S Brett discute la última guía del grupo de trabajo de servicios preventivos de EE UU (The US Preventive Services Task Force – USPSTF) que habla del uso de la aspirina en la prevención cardiovascular primaria. A continuación, traducimos algunos de los párrafos más importantes.

La guía no recomienda que nadie tome aspirina como medida preventiva [2] y desaconseja específicamente que las personas de 60 años o más inicien el tratamiento con aspirina (recomendación D en el sistema de clasificación del USPSTF). Sin embargo, para las personas de 40 a 59 años con un riesgo cardiovascular a 10 años igual o superior al 10%, la guía aconseja que los médicos y sus pacientes tomen decisiones individualizadas sobre el inicio de la profilaxis con aspirina (recomendación C). Existe al menos una certeza moderada de que el beneficio neto es pequeño” [3].

Estas recomendaciones se basan en una revisión actualizada que incluyó 11 ensayos aleatorizados que testaron la efectividad de dosis bajas de aspirina (100 mg/día o menos) para la prevención primaria [4]. Esta revisión documentó una reducción relativa del 10% en los eventos cardiovasculares graves (sin reducir la mortalidad) y un aumento relativo del 44% en los eventos hemorrágicos graves, tras consumir aspirina entre 4 y 10 años. Sin embargo, las diferencias absolutas en los resultados cardiovasculares compuestos e individuales oscilaron entre 2,5 eventos menos y 1,2 eventos más por cada 100 usuarios de aspirina; y para los eventos hemorrágicos graves, compuestos e individuales, las diferencias absolutas oscilaron entre 0,07 eventos menos y 1,0 eventos más por cada 100 usuarios.

El USPSTF también revisó los resultados en el cáncer colorrectal y encontró que la evidencia era inadecuada para incluir la prevención del cáncer colorrectal en la evaluación del balance beneficio-daño de la aspirina.

Un avance importante entre las versiones de la guía de 2016 y la actual fue la inclusión de tres grandes ensayos clínicos publicados en 2018. Se trata de ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo que estudiaron la efectividad de la aspirina en la prevención primaria. En total involucraron a más de 47.000 pacientes a los que dieron entre 5 y 7 años de seguimiento. ARRIVE incluyó a personas de 55 años o más con múltiples factores de riesgo (no diabéticas) y un riesgo cardiovascular estimado a 10 años del 17 %; y no encontró evidencia de beneficio cardiovascular y sí un pequeño aumento estadísticamente significativo de hemorragias gastrointestinales [5].

ASPREE incluyó a personas de 65 años o más (con o sin factores de riesgo cardiovascular); no identificó ningún beneficio cardiovascular significativo, pero sí un aumento significativo de 0,7 puntos porcentuales en la mortalidad y un aumento de 1 punto porcentual en las hemorragias graves [6].

El estudio ASCEND incluyó exclusivamente a diabéticos (de 40 años o más); en él se observó una disminución de 1 punto porcentual en los episodios cardiovasculares y un aumento de 1 punto porcentual en las hemorragias graves [7].

En comparación con los ensayos más antiguos, estos ensayos se realizaron en poblaciones más contemporáneas, que probablemente controlan mejor su presión arterial y los lípidos y tienen una prevalencia inferior del tabaquismo que los participantes en estudios previos. En conjunto, estos ensayos más recientes arrojan dudas sobre el beneficio neto de la profilaxis con aspirina en la práctica clínica.

Tres aspectos de la nueva declaración de recomendaciones del USPSTF merecen un comentario adicional. En primer lugar, las recomendaciones se refieren explícitamente a la iniciación de la aspirina. Por lo tanto, los médicos no disponen de orientaciones explícitas sobre el tratamiento de los muchos pacientes que ya toman ácido acetilsalicílico para la prevención primaria.

En una breve declaración, los autores del USPSTF indican que “para los pacientes que han comenzado a tomar ácido acetilsalicílico… puede ser razonable considerar dejar de tomarlo en torno a los 75 años” [6], según un modelo de microsimulación. Aunque no lo dicen, es de suponer que los autores se refieren a las personas que empezaron a tomar ácido acetilsalicílico antes de los 60 años.

En segundo lugar, la decisión de iniciar el tratamiento con ácido acetilsalicílico en personas de 40 a 59 años depende en gran medida del riesgo a 10 años de sufrir eventos cardiovasculares, utilizando las estimaciones del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) [8]. Los autores del USPSTF reconocen que en varios estudios de validación externa este sistema predice en exceso el riesgo cardiovascular, y recuerdan adecuadamente a los médicos que la predicción del riesgo cardiovascular es “imprecisa e imperfecta a nivel individual” [2]. Esta fuente de incertidumbre está en evidente tensión con el uso específico que hace la guía de utilizar el umbral del 10% para el riesgo cardiovascular y presenta un reto a la hora de individualizar las decisiones de iniciar el uso de aspirina.

En tercer lugar, el proceso de individualización de las decisiones debe incluir estimaciones comprensibles del beneficio y el daño absolutos (reconociendo su imprecisión). Dichas estimaciones, descritas brevemente más arriba, se detallan en la Revisión de la Evidencia (en el Cuadro 2, del artículo original) [4], pero no en la Declaración de Recomendaciones.

¿Cómo deben utilizar los médicos esta nueva Recomendación? Los médicos no deben iniciar el tratamiento con aspirina para la prevención primaria en los pacientes de 60 años o más; no es necesario que el médico inicie una discusión sobre la profilaxis con aspirina, excepto para preguntar si los pacientes ya están tomando aspirina por decisión propia. Los tres ensayos aleatorizados de 2018 [5-7] también aportan apoyo indirecto para suspender la aspirina en pacientes de este grupo de edad que ya la están tomando para la prevención primaria. Para los pacientes de 40 a 59 años, la definición de la recomendación C es clave. Al afirmar que las intervenciones C pueden “ofrecerse de forma selectiva… en función del criterio profesional y las preferencias del paciente”, el USPSTF deja a los médicos en libertad para decidir si inician conversaciones sobre la profilaxis con ácido acetilsalicílico en pacientes de este grupo de edad y cuándo.