Prescripción

• Añadir daratumumab a la combinación de lenalidomida + dexametasona es una opción para algunos de los pacientes en los que no es posible realizar un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas. Para los pacientes con mieloma múltiple sintomático en los que no es posible realizar un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, la combinación de lenalidomida + dexametasona es uno de los tratamientos de primera línea. En un ensayo clínico, después de una mediana de seguimiento de los pacientes de siete años, añadir bortezomib (un inhibidor del proteasoma 26S) a este protocolo redujo la mortalidad en aproximadamente un 10% en términos absolutos: a 45% en comparación con el 55% en el grupo de lenalidomida + dexametasona, a costa de un aumento de los efectos adversos graves, incluyendo neuropatía periférica y trastornos gastrointestinales y pulmonares [1].

En 2019, se autorizó el uso del daratumumab en combinación con lenalidomida + dexametasona como tratamiento de primera línea en la UE, al igual que sucedió con el bortezomib [1].

La autorización del daratumumab como parte del protocolo se basó en el análisis preliminar de un estudio (MAIA) que comparó, sin cegamiento, la combinación de daratumumab + lenalidomida + dexametasona con la de lenalidomida + dexametasona en 737 pacientes [1,2]. Aproximadamente el 44% de los pacientes eran mayores de 75 años [2]. Cuando se hizo este análisis, que se realizó después de una mediana de seguimiento de 28 meses, aproximadamente el 18% de los pacientes en cada grupo había muerto (138 muertes en total) [1].

El protocolo del ensayo clínico incluyó un segundo análisis preliminar que se realizaría después de la muerte de alrededor de 260 pacientes. Los resultados detallados de este análisis se publicaron a finales de 2021 [2].

Una reducción del 10% en la mortalidad en términos absolutos, después de una mediana de seguimiento de alrededor de 5 años. Cuando se hizo este análisis, la mediana de seguimiento era de 56 meses, es decir, de casi 5 años [2]. El 32% de los pacientes en el grupo de daratumumab había fallecido, frente al 42% de los controles (una diferencia estadísticamente significativa según el protocolo del estudio). Se realizaron análisis de subgrupo con los pacientes menores o mayores de 75 años (un criterio de estratificación que se aplicó al hacer la aleatorización). Entre los pacientes menores de 75 años, la mortalidad fue del 25% en el grupo de daratumumab frente al 38% (una diferencia estadísticamente significativa). Sin embargo, no hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad entre los grupos en los pacientes mayores de 75 años (41% frente a 47%, respectivamente) [2].

Cuando se realizó este análisis, el 57% de los pacientes en el grupo de daratumumab estaban vivos y libres de progresión del mieloma (según criterios de laboratorio y de imágenes), frente al 41% de los controles (p<0,0001) [2].

Infecciones, cánceres, fracturas. Durante el transcurso del estudio, se informó un evento adverso grave en el 77% de los pacientes en el grupo de daratumumab, frente al 70% de los controles [2].

Este estudio evidenció los efectos adversos ya conocidos del daratumumab, en particular la neutropenia, la linfopenia, la neumonía, las infecciones y la diarrea [2]. Por ejemplo, se informó una infección que se consideró grave en el 41% de los pacientes en el grupo de daratumumab, frente al 29% de los controles [2].

Además, en el grupo de daratumumab fueron más frecuentes algunas fracturas, en especial las de fémur, costillas y muñeca. Se desconoce hasta qué punto estas fracturas se relacionaron con las caídas y el síncope, que también fueron más frecuentes en el grupo de daratumumab que en el grupo control: 38 caídas frente a 25, y 21 casos de síncope frente a 12, respectivamente [2].

La duración relativamente larga del seguimiento también posibilitó que se observaran más cánceres en el grupo de daratumumab: se informó en el 20% de los pacientes, frente al 13% de los controles. Fueron en su mayoría cánceres de piel, en el 14% de los pacientes en el grupo de daratumumab, frente al 7% de los controles (incluyendo 4 melanomas frente a 1, respectivamente) [2].

En la práctica, para los pacientes con mieloma múltiple para los que el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas no es posible, las opciones de primera línea son la combinación de lenalidomida + dexametasona sin ningún otro fármaco o junto con bortezomib o daratumumab. Con la primera opción, las probabilidades de supervivencia a los 5-7 años se reducen en aproximadamente un 10%. Sin embargo, la segunda opción expone a los pacientes a frecuentes efectos adversos graves, incluyendo neuropatía periférica, trastornos gastrointestinales y pulmonares con bortezomib, y neutropenia, linfopenia, neumonía, infecciones y diarrea con daratumumab.