Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Los productos bioterapéuticos representan una revolución terapéutica y son, con mucho, el segmento de la industria farmacéutica con mayor crecimiento; sin embargo, las guías para los biosimilares que acaba de publicar la Organización Mundial de la Salud (OMS) son miopes, incoherentes o vagas en algunas cuestiones científicas bien establecidas.
Entre los biosimilares hay proteínas y hormonas recombinantes, anticuerpos monoclonales, citoquinas, factores de crecimiento, productos de terapia génica, vacunas, productos celulares, terapias de silenciamiento o edición génica, productos de ingeniería tisular y terapias con células madre, entre otros.
Los bioterapéuticos que actúan como terapias dirigidas han transformado la forma cómo se curarán y aliviarán las enfermedades en el futuro. Los productos bioterapéuticos son moléculas grandes y complejas que se producen a través de procesos de biotecnología en sistemas vivos como microorganismos o células vegetales o animales, por lo que no pueden ser exactamente iguales. Esto es lo que los diferencia de las moléculas pequeñas convencionales, que se sintetizan químicamente y tienen los mismos principios activos.
Falta de acceso alarmante
Los anticuerpos monoclonales (AM) son uno de los tratamientos más transformadores y predominan cada vez más entre los bioterapéuticos. En 2021, entre las 10 marcas de medicamentos más vendidas, cuatro eran anticuerpos monoclonales.
Sin embargo, resulta alarmante que, desde la perspectiva del acceso, el 80% del mercado de estos anticuerpos monoclonales se concentre en solo tres áreas geográficas: EE UU, Canadá y Europa.
La llegada de los biosimilares (productos no originales, que son el equivalente de los genéricos para las moléculas pequeñas) ha impulsado significativamente el ahorro y el acceso de los pacientes, y ha tenido un importante impacto presupuestario en los sistemas de salud. Pero incluso tras la entrada de los biosimilares, la competencia en el espacio bioterapéutico es limitada debido a los elevados costes asociados al establecimiento de una planta de fabricación, la presencia de marañas de patentes y las barreras normativas.
Si bien los recientes avances permiten construir instalaciones modulares que reducen drásticamente el coste de los establecimientos, las marañas de patentes y los requisitos reglamentarios siguen siendo un importante impedimento para la comercialización exitosa de los productos biosimilares.
Las recientemente publicadas Guías de la OMS sobre la Evaluación de Biosimilares (WHO Guidelines on Evaluation of Biosimilars), que sustituyen a las guías publicadas en 2010, se centran en la eliminación de algunas barreras normativas que afectan el coste de producción de los biosimilares, como la exención de ensayos de eficacia comparativa.
A pesar de las revisiones de la OMS, las guías sobre biosimilares siguen siendo miopes, incoherentes o vagas en otras cuestiones científicas bien establecidas. Si no se abordan, seguirán obstaculizando el acceso a los biosimilares, en particular entre los países de ingresos bajos y medios.
Las cuatro preocupaciones clave son las siguientes:
Esto también significa que un fabricante de biosimilares, en ausencia de protección por patentes o bajo licencia obligatoria, tendrá que esperar un periodo de tiempo adecuado para desarrollar una versión biosimilar de un bioterapéutico recién introducido.
Al usar estos términos, indirectamente la OMS está tratando de introducir una exclusividad en el mercado que va más allá de los requisitos de exclusividad de datos que existen actualmente en la UE y EE UU. La ausencia de definición de un periodo de tiempo adecuado otorga mucha libertad a los gobiernos nacionales para decidir lo que constituiría un periodo de tiempo adecuado, algo que no sólo es ilógico sino muy impropio.
Al adoptar esta nueva definición, se ha neutralizado parcialmente el margen de maniobra que proporcionaba la guía al suprimir los ensayos comparativos de eficacia. Ni en las guías previas de la OMS ni en las nuevas guías sobre Biosimilares del Reino Unido se menciona el requisito de un periodo de tiempo adecuado.
Un biomarcador de farmacodinamia es “una característica definida que sirve para evaluar los procesos biológicos normales, procesos patogénicos o respuestas a una exposición o intervención”.
El objetivo de los estudios de farmacocinética y farmacodinamia en el desarrollo de biosimilares es evaluar las similitudes y diferencias entre el biosimilar propuesto y el producto de referencia.
Los estudios de farmacocinética y farmacodinamia ayudan a establecer la similitud del biosimilar con el producto de referencia.
Sin embargo, en algunos casos, los biomarcadores de farmacodinamia no están disponibles e identificar dichos biomarcadores de farmacodinamia es un proceso largo que requiere muchos recursos. En ausencia de biomarcadores de farmacodinamia, para ver si hay diferencias significativas entre los dos productos debería ser suficiente contar con una sólida caracterización estructural y funcional y con estudios clínicos de farmacocinética.
En lugar de insistir en el uso de biomarcadores de farmacodinamia, la OMS debería seguir un enfoque progresivo y centrarse en toda la evidencia para hacer una evaluación significativa de la biosimilitud.
Teniendo en cuenta las sólidas pruebas disponibles a favor de la seguridad de los biosimilares, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y los Jefes de las Agencias Nacionales de Medicamentos aprobaron el 19 de septiembre una política de “intercambiabilidad” de los biosimilares.
Esto significa que un medicamento biosimilar aprobado en la UE se puede intercambiar con su medicamento de referencia o con un biosimilar equivalente aprobado en la UE. Esto allanará el camino para cambiar a los pacientes de los costosos bioterapéuticos originales a los biosimilares, y mejorará el acceso y la sostenibilidad financiera. Por ejemplo, en el caso del Trastuzumab de Roche, la intercambiabilidad permite que el médico o el farmacéutico transfiera al paciente del producto original a un biosimilar -como los producidos por Mylan/Biocon, Actavis, Apotex o Samsung Biosepis- o incluso hacer el cambio entre biosimilares.
Las guías no sólo excluyen la intercambiabilidad, sino que también generan una barrera al insistir en que “el biosimilar debe ser claramente identificable por un nombre comercial único junto con el DCI (Denominación Común Internacional)”. La insistencia en comercializar el biosimilar con un nombre comercial (nombre de marca en el contexto de las marcas registradas) es un impedimento adicional para la competencia en el mercado, ya que crea una diferenciación del producto basada en los nombres comerciales. La prescripción mediante nombres comerciales obliga a los fabricantes de biosimilares a invertir en promoción y marcas.
Esto perjudicaría a los pacientes, ya que los elevados costes derivados de las actividades de promoción y de la utilización de marcas se traducirían en precios más elevados, lo que reduciría aún más la disponibilidad de biosimilares asequibles. Permitir que las agencias reguladoras nacionales gocen de autonomía sin restricciones para informar sobre la prescripción intensificaría el comportamiento no competitivo y, en última instancia, hará que los productos biosimilares sean inasequibles.
Desde el punto de vista de la salud pública, la comercialización de medicamentos utilizando la DCI (Denominación Común Internacional) se considera una forma pragmática de generar competencia, adoptar esa medida impediría que los médicos prescribieran los medicamentos por su nombre comercial.
Además, en ciertas partes, el tono y el tenor de las guías no es constructivo y no aporta orientaciones claramente articuladas y convincentes que puedan aplicar las agencias reguladoras nacionales. En lugar de dar orientaciones claras, a menudo utiliza un lenguaje ambiguo y transmite la idea de que se puede decidir caso por caso.
Como ejemplo, las guías mencionan que “un ensayo comparativo de eficacia puede no ser necesario si se pueden inferir suficientes pruebas de biosimilitud de otras partes del ejercicio de comparabilidad”. En lugar de apuntalar que los ensayos de eficacia comparativa no son necesarios, afirmaciones como esta siguen dando a entender que los ensayos de eficacia comparativa pueden seguir siendo la norma, lo cual es incorrecto y claramente contradice el propósito de actualizar las guías.
La supresión de los ensayos comparativos de eficacia beneficiará a la industria de los biosimilares
Uno de los cambios más importantes introducidos por las guías de la OMS ha sido la eliminación del requisito de “ensayos comparativos de eficacia” para que las agencias reguladoras otorguen el permiso de comercialización a los biosimilares.
Un estudio reciente calcula que el coste de fabricar biosimilares en EE UU oscila entre US$100 y US$300 millones, desde la caracterización analítica de los productos hasta su aprobación se tarda una media de seis a nueve años, y los ensayos clínicos suponen más de la mitad del presupuesto. Estos monumentales costes de desarrollo impiden que los fabricantes de biosimilares vendan sus productos a un precio asequible en comparación con los medicamentos de moléculas pequeñas (compuestos químicos fabricados mediante síntesis química), que tras la comercialización de los genéricos suelen ser entre un 80% y un 85% más baratos. La evidencia demuestra que la comercialización de biosimilares reduce el precio del producto biológico original en sólo un 30%.
No cabe duda de que la supresión de este requisito cambiará la forma en que se aprueban los biosimilares a escala mundial y reducirá drásticamente la duración de los permisos de comercialización. Esto reducirá los costes de los biosimilares, lo que a su vez redundará en ahorros en el costo y en el acceso a tratamientos eficaces para los pacientes, especialmente los que padecen enfermedades crónicas como el cáncer.
Conclusión
Para la industria de los biosimilares, las reformas normativas basadas en la evidencia tienen un enorme potencial para reducir el coste del tratamiento, aumentar el acceso y mejorar la salud de las personas.
Las revisiones de la OMS han surgido claramente como parte de un largo proceso a partir de la adopción de una resolución en la Asamblea Mundial de la Salud (resolución WHA 67.21) en 2014. Sin embargo, incluso después de deliberar durante ocho largos años, las guías no indican que la OMS haya hecho un esfuerzo por promover la accesibilidad.
Aunque se han eliminado algunas barreras, se han creado otras nuevas, obstaculizando así la disponibilidad de biosimilares asequibles. En su forma actual, las guías impiden que se repita la intensa competencia que se produjo en el sector de las moléculas pequeñas tras la entrada de los fabricantes de genéricos.
Tanto el contenido como el proceso de las guías suscitan serias preocupaciones sobre el compromiso de la OMS con el acceso a los medicamentos. La forma más adecuada de abordar estas preocupaciones es introducir cambios en las guías y no presentar soluciones inadecuadas como preguntas frecuentes (FAQ) o cambios en las Guías para su Implementación.
Los autores temen que un retraso a la hora de abordar estas preocupaciones de forma efectiva y adecuada provoque una situación en la que la decisión de la OMS pueda resultar en un acercamiento científico que niega el derecho a la salud y uno de los derechos humanos, privando así a millones de personas del acceso inclusivo a los beneficios del avance científico.