Precauciones

Este comentario se refiere a este artículo: Le Zhang, Lin \li, Pontus Andell, et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medications and Long-Term Risk of Cardiovascular Diseases. JAMA Psychiatry, 2023 Nov 22. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2023.4294. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37991787/

Para la hipertensión, el odds ratio ajustado (ORa) fue de 1,72 (intervalo de confianza del 95%: 1,51 a 1,97) para 3 a ≤5 años y de 1,80 (IC 95%: 1,55 a 2,08) para > 5 años de uso de medicamentos. Para la enfermedad arterial, el odds ratio ajustado fue de 1,65 (IC 95%: 1,11 a 2,45) para 3 a ≤ 5 años y de 1,49 (IC 95%: 0,96 a 2,32) para > 5 años de uso.

Los estimulantes confieren el mayor riesgo
A lo largo del periodo de seguimiento de 14 años, cada año adicional de uso de fármacos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad se asoció con un aumento promedio de 4% en el riesgo de enfermedad cardiovascular, con un aumento del riesgo mayor a 8% en los primeros 3 años de uso acumulativo, seguido de un riesgo estable durante el periodo de seguimiento restante.

Se observaron riesgos similares en niños y adultos, así como en mujeres y hombres.

Cuando nos centramos en fármacos específicos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, en comparación con no usarlos, el uso prolongado del estimulante metilfenidato se asoció con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ORa para 3 a ≤ 5 años: 1,20; IC 95%: 1,10 a 1,31 y ORa para > 5 años:1,19; IC 95%: 1,08 a 1,31).

Lo mismo ocurrió con el uso a largo plazo del estimulante lisdexanfetamina (ORa para 2 a ≤ 3 años: 1,23; IC 95%: 1,05 a 1,44 y ORa para > 3 años: 1,17; IC 95%: 0,98 a 1,40).

Por el contrario, el uso de atomoxetina, que no es estimulante, se asoció con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular solo durante el primer año de uso (ORa: 1,07; IC 95%: 1,01 a 1,13).

El mayor riesgo de enfermedad cardiovascular se produjo solo por encima de ciertas dosis diarias promedio: 45 mg de metilfenidato y lisdexanfetamina, 22,5 mg de anfetaminas y 120 mg de atomoxetina.

Los autores señalan que, aunque tuvieron en cuenta una amplia gama de posibles variables de confusión, al considerar la naturaleza observacional del estudio y la posibilidad de confusión residual, no pudieron probar la causalidad.

“Compensaciones difíciles”
Los coautores de un editorial en JAMA Psychiatry señalan que el estudio “debería recordarnos que la toma de decisiones clínicas a menudo se basa en compensaciones difíciles que se deben considerar a nivel de paciente individual”.[2]

Dado que la hipertensión es la principal causa de morbilidad y mortalidad cardiovascular en todo el mundo, la mayor probabilidad de hipertensión con el uso prolongado de medicamentos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad “no se puede ignorar”, escriben el Dr. Samuele Cortese Ph D y el Dr. Cristiano Fava PhD, de la University of Southampton, en Southampton, Reino Unido.

“Estos hallazgos son especialmente relevantes dada la asociación reportada entre el trastorno por déficit de atención/hiperactividad y las afecciones físicas, como la obesidad, que contribuyen aún más a un mayor riesgo cardiovascular”, añaden.

Los editorialistas mencionan que el aumento del riesgo cardiovascular (con un promedio de 4% por año y que se estabiliza después de 3 años de tratamiento) “debe sopesarse cuidadosamente con los beneficios establecidos, caso por caso”.

“Lo más importante”, escriben, “es que estudios grandes autocontrolados con datos de la práctica clínica han demostrado que las personas con trastorno por déficit de atención/hiperactividad experimentan significativamente menos lesiones físicas no intencionales, accidentes automovilísticos, trastornos por uso de sustancias y actos delictivos, así como un mejor funcionamiento académico, durante los periodos cuando están bajo tratamiento con metilfenidato en comparación con los periodos sin tratamiento”.

Sin embargo, la relación riesgo-beneficio puede ser menor en personas con enfermedades cardiacas preexistentes. Se necesitan más pruebas y recomendaciones precisas en relación con el tratamiento de personas con trastorno por déficit de atención/hiperactividad y enfermedades cardiovasculares preexistentes, afirman los editorialistas.

Este estudio recibió apoyo de subvenciones del Swedish Research Council for Health, Working Life, and Welfare y el programa de investigación e innovación European Union’s Horizon 2020. Los autores y redactores editoriales declararon no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

A continuación, el Resumen del artículo de Zhang et al.

Resumen
Importancia. El uso de medicamentos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) ha aumentado mucho en las últimas décadas. Sin embargo, el posible riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) asociado al uso prolongado de medicamentos para el TDAH aún no está claro.

Objetivo. Evaluar la asociación entre el uso prolongado de medicamentos para el TDAH y el riesgo de ECV.

Diseño, entorno y participantes. Este estudio de casos y controles se hizo en Suecia e incluyó a personas de 6 a 64 años que recibieron un diagnóstico incidental de TDAH o una dispensación de medicamentos para el TDAH entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2020. La información sobre los diagnósticos de TDAH y ECV y sobre la dispensación de medicamentos para el TDAH se obtuvo del Registro Nacional Sueco de Pacientes Hospitalizados y del Registro Sueco de Medicamentos Recetados, respectivamente. Los casos incluyeron a personas con TDAH y un diagnóstico incidente de ECV (enfermedades cardíacas isquémicas, enfermedades cerebrovasculares, hipertensión, insuficiencia cardíaca, arritmias, enfermedades tromboembólicas, enfermedades arteriales y otras formas de enfermedades cardíacas). Se utilizó un muestreo de densidad de incidencia para emparejar casos con hasta 5 controles sin ECV según la edad, el sexo y el tiempo calendario. Los casos y controles fueron sometidos al mismo periodo de seguimiento.

Exposición. Duración acumulada del uso de medicamentos para el TDAH hasta 14 años.

Principales resultados y medidas. El resultado primario fue el desarrollo de ECV (ECV incidente). La asociación entre las enfermedades cardiovasculares y la duración acumulada del uso de medicamentos para el TDAH se midió mediante odds ratios ajustados (ORajustado) con IC del 95%.

Resultados De 278.027 personas con TDAH de entre 6 y 64 años, se identificaron 10.388 con ECV (mediana de edad [rango intercuartil], 34,6 [20,0-45,7] años; 6.154 hombres [59,2%]) y se compararon con 51.672 participantes en el grupo control sin ECV. (mediana de edad [rango intercuartil], 34,6 [19,8-45,6] años; 30.601 hombres [59,2%]).

La mediana (rango intercuartil) del periodo de seguimiento en ambos grupos fue de 4,1 (1,9-6,8) años. Un mayor uso de medicamentos para el TDAH se asoció con un mayor riesgo de ECV en comparación con la falta de uso (0 a ≤1 año: ORajustado, 0,99 [IC 95 %, 0,93-1,06]; 1 a ≤2 años: ORajustado, 1,09 [95 % IC, 1,01-1,18]; 2 a ≤3 años: ORajustado, 1,15 [IC 95%, 1,05-1,25]; 3 a ≤5 años: ORajustado, 1,27 [IC 95%, 1,17-1,39]; y >5 años: ORajustado, 1,23 [IC del 95 %, 1,12-1,36]).

El uso más prolongado de medicamentos para el TDAH se asoció con un mayor riesgo de hipertensión (p. ej., de 3 a ≤5 años: ORajustado, 1,72 [IC del 95 %, 1,51-1,97] y >5 años: ORajustado, 1,80 [IC del 95 %, 1,55-2,08]) y enfermedad arterial (p. ej., 3 a ≤5 años: ORajustado, 1,65 [IC 95%, 1,11-2,45] y >5 años: ORajustado, 1,49 [IC 95%, 0,96-2,32]). A lo largo de los 14 años de seguimiento, cada aumento de 1 año en el uso de medicamentos para el TDAH se asoció con un aumento del 4% en el riesgo de ECV (ORajustado, 1,04 [IC del 95%, 1,03-1,05]), con un mayor aumento del riesgo durante los primeros 3 años de uso (ORajustado, 1,08 [IC 95%, 1,04-1,11]) y estabilización del riesgo durante el periodo de seguimiento restante. Se observaron patrones similares en niños y jóvenes (<25 años) y adultos (≥25 años).

Conclusiones y Relevancia. Este estudio de casos y controles encontró que la exposición prolongada a medicamentos para el TDAH se asociaba con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, especialmente hipertensión y enfermedades arteriales. Estos hallazgos resaltan la importancia de sopesar cuidadosamente los posibles beneficios y riesgos de tomar decisiones de tratamiento sobre el uso de medicamentos para el TDAH a largo plazo. Los médicos deben controlar de forma regular y constante los signos y síntomas cardiovasculares durante todo el tratamiento.