Solicitações e Mudanças na Rotulagem

Quais as preocupações pela segurança da FDA?
Como parte de seus esforços contínuos para enfrentar a crise de opióides do país, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está atualizando as informações de prescrição de analgésicos opióides para fornecer orientações adicionais sobre o uso desses potentes medicamentos. Os analgésicos opióides são uma opção terapêutica importante quando usados conforme prescrito, no entanto, eles também apresentam sérios riscos, como o uso indevido e o abuso, dependência, overdose e morte.

Embora o número de prescrições dispensadas de analgésicos opióides tenha diminuído significativamente, as mortes por overdose relacionadas a opióides prescritos permaneceram estáveis. Os dados também sugerem que:

• Muitas condições de dor aguda tratadas em ambiente ambulatorial não requerem mais do que alguns poucos dias de um analgésico opióide, embora a dose e a duração do tratamento necessárias para controlar adequadamente a dor variem dependendo da causa subjacente e de fatores individuais do paciente.
• Os pacientes que usam analgésicos opióides após cirurgia geralmente têm comprimidos não utilizados, o que pode representar um risco de uso acidental, uso indevido e de abuso, de dependência e de overdose, inclusive por crianças e adolescentes.
• Os analgésicos opióides de liberação prolongada e ação prolongada (ER/LA) apresentam riscos exclusivos e só devem ser usados para dor intensa e persistente.

Com base em nossa análise dos dados disponíveis, a FDA também determinou que é necessária uma nova advertência para a hiperalgesia induzida por opióides (HIO), que é quando um opióide prescrito e tomado para o alívio da dor causa aumento da dor (chamada hiperalgesia) ou aumento da sensibilidade à dor (chamada alodinia). Embora a HIO possa ocorrer com qualquer dose de opióides, ela é mais comum com doses mais altas e de uso prolongado. Essa condição pode ser difícil de reconhecer e pode resultar em um aumento na dosagem de opióides que pode piorar os sintomas e aumentar o risco de depressão respiratória.

O que a FDA está fazendo?
Estamos exigindo várias atualizações nas informações de prescrição de analgésicos opióides de liberação imediata (IR) e de liberação prolongada/ação prolongada (ER/LA). Isso inclui a declaração, para todas as dores causadas por opióides, de que o risco de overdose aumenta à medida que a dose aumenta. As atualizações de opióides lR afirmam que esses produtos não devem ser usados por um período prolongado, a menos que a dor permaneça grave o suficiente para exigi-los e que os tratamentos alternativos permaneçam inadequados, e que muitas condições de dor aguda tratadas em ambiente ambulatorial não exigem mais do que alguns poucos dias de um analgésico opióide. Isso pode incluir a dor causada por várias condições cirúrgicas ou lesões musculoesqueléticas. Também estamos atualizando o uso aprovado de analgésicos opióides ER/LA para recomendar que sejam reservados para dores graves e persistentes que exijam um período prolongado de tratamento com um analgésico opióide diário e para as quais opções alternativas de tratamento sejam inadequadas.

Além disso, estamos adicionando uma nova advertência sobre a hiperalgesia induzida por opióides (HIO) para os analgésicos opióides IR e ER/LA. Isso inclui informações que descrevem os sintomas que diferenciam a HIO da tolerância e da abstinência aos opióides.

As informações na Advertência da embalagem, a advertência mais proeminente da FDA, para todos os analgésicos opióides IV e ER/LA serão atualizadas e reordenadas para destacar a importância das advertências sobre depressão respiratória com risco de morte e os riscos associados ao uso de analgésicos opióides em conjunto com benzodiazepínicos ou outros medicamentos que deprimem o sistema nervoso central (SNC). Outras alterações também são necessárias em várias seções das informações de prescrição, incluindo as seções Indicações e Uso, Posologia e Administração e Advertências e Precauções. Também exigimos que os Guias de Medicação existentes sejam atualizados para educar os pacientes e cuidadores sobre esses riscos.

Essas alterações nas informações de prescrição têm o objetivo de informar a prescrição adequada de analgésicos opióides, reconhecendo que eles continuam sendo uma opção terapêutica importante em situações apropriadas e que o subtratamento da dor (incluindo interrupções abruptas e redução forçada) traz seus próprios riscos, como outras condições e até mesmo o risco de uso de substâncias ilícitas como autotratamento. Essas alterações foram projetadas para fornecer as informações essenciais de que os prescritores precisam para prescrever analgésicos opióides de forma adequada, mas as informações de prescrição, por si só, não podem substituir o julgamento clínico individual e o diálogo com os pacientes sobre o controle da sua dor.

O que é um opióide e como ele pode me ajudar?
Os analgésicos opióides são uma classe de analgésicos potentes que são prescritos para tratar a dor que não responde bem a outros tratamentos ou analgésicos não opióides. Eles ativam uma área de células nervosas no cérebro e no corpo que bloqueiam os sinais de dor. Esses medicamentos são benéficos quando usados adequadamente, mas também apresentam sérios riscos, como de uso indevido e abuso, de dependência, de overdose e de morte. Exemplos de analgésicos opióides comuns incluem codeína, morfina, oxicodona, oximorfona, fentanil e tramadol.

O que devem fazer os profissionais de saúde?
Ao avaliar a gravidade da dor, converse com o paciente sobre o impacto da dor em suas atividades de vida diárias e em sua qualidade de vida. A avaliação da dor deve levar em conta tanto a causa da dor quanto os fatores individuais do paciente.

Se a dor do paciente for grave o suficiente para exigir um analgésico opióide e as opções alternativas de tratamento forem insuficientes, prescreva a menor dose eficaz de um opióide IR pelo menor tempo possível para reduzir os riscos associados a esses produtos. Reserve o escalonamento para doses mais altas somente quando as doses mais baixas forem inadequadas e os benefícios do uso de uma dose mais alta superarem os riscos substanciais. Muitas condições de dor aguda, como após várias cirurgias ou lesões musculoesqueléticas, não requerem mais do que alguns dias de um analgésico opióide IR.

Reserve os analgésicos opióides ER/LA apenas para dores graves e persistentes que exijam um período prolongado de tratamento com um analgésico opióide diário e para as quais as opções alternativas de tratamento sejam inadequadas. Para pacientes que estejam recebendo atualmente um opióide ER/LA e que tenham dor grave o suficiente para exigir um opióide, mas que não sejam considerados como tendo dor grave e persistente, certifique-se de que eles tenham uma abordagem multimodal para o controle da dor, incluindo apoio à saúde mental. Discuta as opções para otimizar o tratamento, que pode incluir a mudança para um opióide IR ou outro tratamento alternativo para a dor, com a possibilidade de reduzir o opióide de forma adequada e cuidadosa, mas evitando a descontinuação abrupta. Reavalie e discuta regularmente com os pacientes o tratamento ideal para a dor que equilibre adequadamente os benefícios e riscos conhecidos e avalie com frequência o desenvolvimento de dependência, uso indevido ou abuso. Informe os pacientes sobre os riscos adicionais do uso de analgésicos opióides com benzodiazepínicos e outros depressores do SNC, e instrua-os sobre os sinais e sintomas de depressão respiratória.

Todos os pacientes que recebem prescrição de analgésicos opióides devem ser informados sobre a disponibilidade de naloxona e considerar a possibilidade de prescrevê-la para aqueles com maior risco de overdose. Esses podem ser pacientes que também usam benzodiazepínicos ou outros medicamentos que deprimem o sistema nervoso central, que têm histórico de transtorno por uso de opióides (OUD) ou que já tiveram uma overdose anterior de opióides. Os profissionais de saúde também devem considerar a prescrição de naloxona se o paciente tiver familiares, inclusive crianças, ou outros contatos próximos com risco de ingestão acidental ou overdose de opióides. Em março de 2023, a FDA aprovou uma versão de venda livre (OTC) da naloxona em spray nasal inalado.

Observe que os sintomas da HIO, uma condição na qual os opióides causam aumento da dor (chamada hiperalgesia) ou aumento da sensibilidade à dor (chamada alodinia), são diferentes da tolerância e da abstinência de opióides e podem ser difíceis de reconhecer. Se houver suspeita de que um paciente esteja sofrendo de HIO, considere cuidadosamente uma redução apropriada do analgésico opióide atual ou mude com segurança para um opióide diferente, se tolerado. Informe os pacientes sobre o risco de HIO e instrua-os a nunca aumentar a dose de opióide sem antes consultar um profissional de saúde, pois isso pode piorar a dor e aumentar o risco de depressão respiratória.

O que devem fazer os pacientes e pais/responsáveis?
Sempre tome os opióides exatamente como prescrito. Não aumente a dose nem a tome com mais frequência do que a prescrita sem antes falar com seu profissional de saúde. Converse com o profissional de saúde se a dor aumentar, se você se sentir mais sensível à dor ou se tiver novas dores, especialmente quando tocar em algo ou fizer outras coisas que normalmente não doem, como pentear o cabelo.

Guarde os analgésicos opióides com segurança, fora da vista e do alcance de crianças e em um local inacessível a outras pessoas, inclusive visitantes em sua casa. Não compartilhe esses medicamentos com ninguém e descarte imediatamente os opióides não utilizados ou vencidos, levando a um local ou programa de devolução de medicamentos.

Procure ajuda médica de emergência ou ligue para o 911 imediatamente se você ou alguém de quem cuida apresentar sintomas de problemas respiratórios, que podem ser fatais. Os sinais e sintomas incluem respiração lenta, superficial ou difícil, sonolência grave ou incapacidade de responder ou acordar.

Converse com seus profissionais de saúde sobre os benefícios da naloxona, que pode reverter uma overdose de opióides, e como obtê-la. Seu profissional de saúde pode prescrever a naloxona. Além disso, na maioria dos estados e no distrito de Colúmbia, a naloxona pode ser obtida em uma farmácia por meio de pedido permanente em vez de prescrição individual. Alguns estados também permitem que a naloxona seja obtida sem receita médica por meio de um programa ou farmácia. Em março de 2023, a FDA aprovou uma versão de venda livre da naloxona em spray nasal inalado, enquanto várias formas de naloxona continuam disponíveis apenas com receita médica.

O que a FDA descobriu?
Apesar do declínio substancial nas taxas de dispensação de analgésicos opióides, as mortes por overdose relacionadas a medicamentos opióides prescritos permaneceram relativamente estáveis ao longo do tempo, com 16.706 mortes em 2021. No entanto, essas estatísticas provavelmente subestimam o papel dos opióides prescritos na contribuição para o número total de mortes por overdose relacionadas a opióides. Os dados sugerem que alguns pacientes que recebem prescrição de analgésicos opióides podem mudar para opióides e outras substâncias controladas de forma não médica, contribuindo para o número de overdoses relacionadas a opióides. O impacto da crise dos opióides vai além das mortes e inclui consequências para a saúde e danos às famílias.

Os dados sugerem que os pacientes que recebem analgésicos opióides para dor aguda geralmente recebem mais prescrições do que o necessário, o que resulta em comprimidos não utilizados. Quando não são descartados adequadamente, esses comprimidos de opióides não utilizados oferecem oportunidades para uso não médico, exposição acidental e overdose. Os dados também sugerem fortemente que o risco de overdose aumenta à medida em que a dose prescrita de analgésicos opióides aumenta, e esse risco pode ocorrer a qualquer momento durante o tratamento.

Os analgésicos opióides também foram associados a outras complicações, como a OIH. Identificamos 46 casos que descrevem hiperalgesia e alodinia quando analgésicos opióides foram usados para tratar a dor, incluindo oito com uso de curto prazo e 38 com uso de longo prazo. Esses casos incluem apenas aqueles enviados ao Sistema de Notificação de Eventos Adversos da FDA ou encontrados na literatura médica.

Os casos envolveram uma variedade de analgésicos opióides, incluindo morfina, hidromorfona e análogos de fentanil/fentanil, mais comumente. Outras possíveis causas de aumento da dor, como a piora da doença, foram excluídas. O câncer foi a doença subjacente mais comumente tratada. Os pacientes relataram uma melhora na dor após a interrupção dos analgésicos opióides. Embora o mecanismo da OIH não seja totalmente compreendido, foram sugeridas várias vias bioquímicas.

Qual é o meu risco?
Como todos os medicamentos, os analgésicos opióides podem ter efeitos colaterais, mesmo quando usados corretamente, conforme prescrito. É importante saber que as pessoas respondem de forma diferente aos medicamentos, dependendo de sua saúde, das doenças de base, carga genética, de outros medicamentos que estão tomando e de muitos outros fatores. Como resultado, não podemos determinar a probabilidade de alguém apresentar esses efeitos colaterais ao tomar analgésicos opióides. Converse com seu profissional de saúde se tiver dúvidas ou preocupações sobre os riscos de tomar analgésicos opióides.

Como posso obter novas informações sobre a segurança dos medicamentos que estou prescrevendo ou tomando?
Você pode se inscrever para receber alertas por e-mail (em inglês) sobre as Comunicações sobre Segurança de Medicamentos a respeito de medicamentos ou especialidades médicas de seu interesse.

Tabela das principais atualizações de rótulos de opióides
As tabelas a seguir fornecem uma comparação das atualizações mais significativas dos rótulos incluídos nessa medida, com o objetivo de fornecer orientação adicional sobre a prescrição de analgésicos opióides. Essas atualizações se aplicam a analgésicos opióides destinados ao uso em ambiente ambulatorial, embora muitas delas também se apliquem a analgésicos opióides usados em ambiente hospitalar. A lista abaixo não é exaustiva. Esses são exemplos representativos de rótulos “antigos” e “novos”. Outras atualizações menores foram incorporadas como parte dessa ação, mas não estão listadas abaixo e estarão disponíveis assim que as atualizações dos rótulos dos produtos individuais forem aprovadas pela FDA. O texto atualizado é mostrado em negrito e será adicionado às seções Advertência na embalagem (Tabela 1), Indicações e uso (Tabelas 2 e 3), Dose e administração (Tabelas 4-7), Advertências e precauções (Tabela 8) e Guia do Medicamento (Tabelas 9 – 11) dos rótulos dos analgésicos opióides.

Dados sobre analgésicos opióides

• Há duas categorias principais de analgésicos opióides prescritos. Os produtos de liberação imediata (IR) são normalmente usados a cada 4-6 horas, conforme necessário para dor aguda. Os analgésicos opióides de liberação prolongada/ação prolongada (ER/LA) são tomados apenas uma ou duas vezes ao dia para dor grave e persistente que requer um período prolongado de tratamento e para a qual as opções alternativas de tratamento são inadequadas, dependendo do produto e do paciente.
• Os analgésicos opióides estão disponíveis em muitas formas diferentes, incluindo comprimidos, cápsulas, pastilhas, comprimidos sublinguais, adesivos transdérmicos, sprays nasais e injeções.
• As reações adversas mais comuns dos analgésicos opióides são sonolência, tontura, náusea, vômito, constipação, dependência física e respiração lenta ou difícil.
• O risco de dependência, de uso indevido ou de abuso de opióides é maior em pacientes com histórico pessoal ou familiar de transtorno por uso de substâncias ou doença mental.
• A naloxona é um medicamento de reversão de opióides usado para tratar uma overdose de opióides ou uma possível overdose e pode ajudar a evitar a morte. A naloxona está amplamente disponível, dependendo das exigências ou diretrizes estaduais. Considere a possibilidade de co-prescrever naloxona com todas as prescrições de opióides para pessoas com risco aumentado de overdose de opióides. Em março de 2023, a FDA aprovou a versão em spray nasal inalado da naloxona para ser vendida sem receita médica.

Informações adicionais para profissionais de saúde

• Os analgésicos opióides de liberação prolongada/ação prolongada (ER/LA) apresentam riscos exclusivos devido às suas propriedades e devem ser reservados para aqueles com dor grave e persistente que exigem um período prolongado de tratamento com um analgésico opióide diário e para os quais as opções alternativas de tratamento forem inadequadas.
• Reavalie periodicamente a necessidade contínua de analgésicos opióides, independentemente da dose, e observe se há sinais de dependência, uso indevido ou abuso.
• Explique aos pacientes e cuidadores que tomar um analgésico opióide de forma diferente da prescrita, com álcool ou benzodiazepínicos e outros depressores do SNC pode aumentar o risco de overdose e como reconhecer os sinais e sintomas de depressão respiratória.
• A naloxona é usada para tratar uma emergência de opióides, como uma overdose ou possível overdose. Considere a possibilidade de co-prescrever naloxona com todas as prescrições de opióides para pessoas com risco de overdose de opióides ou converse com os pacientes sobre as opções para obter naloxona de acordo com as exigências ou diretrizes do seu estado. As formulações de naloxona com e sem prescrição médica são aprovadas pela FDA.
• Incentive os pacientes a lerem o Guia do medicamento que recebem com suas receitas. Informações novas e importantes serão incluídas. O Guia do medicamento explica coisas importantes que devem ser conhecidas sobre o medicamento. Isso inclui efeitos colaterais, para que o medicamento é usado, como tomar e armazenar o medicamento corretamente e outros aspectos que devem ser lembrados ao tomar o medicamento.
• Você pode se inscrever para receber alertas por e-mail (em inglês) sobre comunicações de segurança de medicamentos referentes a medicamentos e especialidades médicas de seu interesse.

Informações adicionais para pacientes e cuidadores

• Como parte de seus esforços contínuos para enfrentar a crise de opióides do país, a FDA está fazendo várias atualizações nas informações de prescrição de opióides usados para dor para fornecer orientação adicional aos profissionais de saúde que prescrevem esses medicamentos potentes, que apresentam sérios riscos, incluindo uso indevido e abuso, dependência, overdose e morte.

  Em muitas condições de dor aguda, como após uma cirurgia ou lesão musculoesquelética, é possível você só precise tomar o analgésico opióide por alguns dias. Você pode ter sobras de medicamentos que não usou. Nunca dê seu analgésico opióide a outra pessoa. A pessoa pode morrer se o tomar. Vender ou doar seus analgésicos opióides é ilegal. Descarte imediatamente os opióides não usados ou vencidos imediatamente, ou leve-os a um local, ponto ou programa de coleta de drogas. Veja informações sobre como descartar seu opióide analgésico no Guia do medicamento para saber como descartá-lo com segurança. Se fornecido, use os envelopes de devolução pré-pagos incluídos com sua receita.

• Guarde seus analgésicos opióides com segurança, fora da vista e do alcance de crianças e em um local inacessível a outras pessoas, inclusive visitantes. Todos os anos, milhares de crianças são hospitalizadas e algumas morrem, depois de tomar medicamentos que não foram feitos para elas. Milhões de pessoas abusam de analgésicos opióides prescritos todos os anos, e milhares morrem de overdose de opióides.

  Os sinais de uma overdose de opióides incluem problemas respiratórios, sonolência grave ou incapacidade de reagir ou acordar. Procure atendimento médico imediatamente se você ou alguém de quem você cuida apresente esses sintomas de risco de vida.

• A naloxona é usada para tratar uma emergência de opióides, como uma overdose ou possível overdose. Converse com seu profissional de saúde sobre como usar a naloxona e as opções para obter a naloxona com base nas exigências ou diretrizes de seu estado. Em março de 2023, a FDA aprovou uma versão em spray nasal inalado da naloxona de venda livre (OTC), enquanto várias outras formas de naloxona permanecem disponíveis apenas por prescrição médica.
• Para ajudar a FDA a rastrear problemas de segurança de medicamentos, relate eventos adversos envolvendo analgésicos opióides ou outros medicamentos ao programa MedWatch da FDA, usando as informações na caixa “Contate a FDA” na parte inferior desta página.
• Você pode se inscrever para receber alertas por e-mail (em inglês) sobre comunicações de segurança de medicamentos referentes a medicamentos e especialidades médicas de seu interesse.

Antecedentes e resumo de dados
As mortes por overdose relacionadas a opióides têm aumentado constantemente nos últimos 15 anos, com um aumento dramático entre 2017 (47.600 mortes) e 2021 (80.411 mortes). Embora a maioria das mortes relacionadas a opióides se deva a fentanil e análogos de fentanil ilícitos, várias estatísticas ajudam a enquadrar o contexto no qual a FDA está tomando medidas para atualizar as informações de prescrição de analgésicos opióides. Apesar do declínio significativo nas taxas de dispensação de analgésicos opióides, de 81,3 prescrições por 100 pessoas em 2012 para 43,3 prescrições por 100 pessoas em 2020, as mortes por overdose relacionadas a opióides prescritos permaneceram relativamente estáveis ao longo do tempo, com 16.706 mortes em 2021. Essas estatísticas de mortalidade provavelmente subestimam o papel dos analgésicos opióides prescritos na contribuição para o total de mortes por overdose relacionadas a opióides.

Os dados sugerem que alguns pacientes que receberam prescrição de analgésicos opióides podem começar a usá-los, e a outras substâncias controladas, de forma não médica. Em um estudo realizado entre 2019 e 2021, os pesquisadores realizaram entrevistas aprofundadas com 148 participantes de três estados diferentes que relataram o uso de heroína, fentanil ilícito ou analgésicos opióides prescritos de forma não médica. Desses participantes, 90% relataram que sua exposição inicial envolveu analgésicos opióides prescritos, sendo que quase metade (48%) os obteve por meio de prescrição médica. Muitos relataram ter usado opióides de forma não médica por muitos anos. Alguns participantes do estudo relataram que seu uso de opióides ilícitos pode ter sido influenciado por políticas e práticas de prescrição que, inadvertidamente, limitaram o acesso a opióides prescritos de forma inadequada, por exemplo, a rápida descontinuação de opióides prescritos.

O impacto da crise dos opióides vai além da mortalidade e inclui a morbidade associada e os custos sociais. Entre os americanos com 12 anos ou mais, 5,6 milhões (2%) relataram um transtorno por uso de opióides (OUD) no ano passado em 2021. As consequências para a saúde de overdoses de opióides não fatais podem incluir complicações agudas, como depressão respiratória induzida por opióides, e complicações crônicas mais graves, como danos cerebrais. O impacto sobre as crianças e suas famílias inclui maior risco de problemas de saúde mental, uso de drogas, desenvolvimentos de transtornos por uso de substâncias, envenenamento acidental por opióides e perda de um dos pais por overdose de opióides.

Os dados sugerem que os analgésicos opióides continuam sendo prescritos em excesso para muitos pacientes com algumas condições de dor aguda. Uma revisão sistemática de estudos publicados até 2019 examinou o uso de analgésicos opióides em pacientes ambulatoriais após cirurgias e constatou que, entre os estudos que relataram a prescrição excessiva, entre 25 e 98% do total de comprimidos prescritos foram considerados excessivos, com a maioria dos estudos relatando prescrição excessiva entre 50 e 70%. Estudos mostram que muitos pacientes relatam prescrição excessiva de opióides após cirurgias. Para muitas condições de dor aguda e crônica, outros tratamentos não opióides, tanto farmacológicos quanto não farmacológicos, foram considerados eficazes. Em alguns casos, os analgésicos não opióides podem ser tão eficazes quanto os opióides.

Hiperalgesia induzida por opióides (HIO). Os analgésicos opióides têm sido associados à hiperalgesia induzida por opióides (HIO), uma condição na qual os opióides causam aumento da dor (chamada hiperalgesia) ou aumento da sensibilidade à dor (chamada alodinia). O aumento da dor geralmente ocorre após um aumento da dose e se resolve rapidamente após o diagnóstico e o tratamento adequados da condição.

Foram identificados 46 pacientes que descreveram hiperalgesia e alodinia ao usar analgésicos opióides para tratar a dor, incluindo oito com uso de curto prazo e 38 com uso de longo prazo. Esses casos incluem apenas aqueles enviados ao Sistema de Notificação de Eventos Adversos da FDA ou encontrados na literatura médica, portanto, pode haver casos que desconhecemos. Os casos envolveram uma variedade de analgésicos opióides, incluindo morfina, hidromorfona, fentanil e análogos de fentanil. O câncer foi a doença subjacente mais comumente tratada. Outras possíveis causas, como a piora da doença, foram excluídas. Os pacientes relataram uma melhora na dor após a interrupção dos analgésicos opióides. Embora o mecanismo da HIO não seja totalmente compreendido, foram sugeridas várias vias bioquímicas.