Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Un nuevo estudió ha descubierto que alrededor del 60% de los médicos estadounidenses que formaron parte del panel y de los grupos que revisaron el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de los Trastornos Mentales, Quinta Edición, Texto Revisado (DSM-5-TR) recibieron más de US$14 millones de la industria, sin que esta información se hiciera pública.
La mayoría de los pagos se hicieron en forma de comidas, bebidas, viajes y honorarios de consultoría. Pero más de un tercio de los colaboradores recibieron remuneración por otros servicios que no eran consultorías (como formar parte del grupo de conferenciantes de una empresa farmacéutica), lo que, según los expertos en ética médica, es especialmente problemático.
El DSM-5-TR, al que muchos se refieren como la biblia de los trastornos psiquiátricos, fue publicado en 2022 [1] por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA o American Psychiatric Association) e incluye los cambios que se hicieron en línea (en la versión disponible en el Internet) desde que se publicó el DSM-5 en 2013.
Un portavoz de la APA dijo a Medscape Medical News que los responsables de tomar las decisiones sobre el DSM-5-TR no podían participar si habían recibido más de US$5.000 de la industria, y que las 186 personas que trabajaron en la revisión del texto fueron obligadas a revelar todas sus fuentes de ingresos antes de participar.
Un portavoz de la APA afirmó “Para revisar el DSM-5-TR, la APA implementó y aplicó un riguroso proceso que exigía que los colaboradores informaran sus intereses personales y profesionales con transparencia, y después ds hizo una revisión independiente para garantizar que estos intereses personales y profesionales no influyeran en los resultados”.
Sin embargo, el hecho de contar con financiación de la industria no impedía participar en la revisión, y según los investigadores estas declaraciones no se divulgaron en el manual ni se hicieron públicas.
“No se trata de señalar con el dedo a la APA o a ciertos miembros de la APA, sino más bien de aportar una algunos datos de investigación que contribuyan a que la APA analice el problema sistémico de los conflictos de intereses”, declaró la investigadora principal del estudio, la doctora Lisa Cosgrove a Medscape Medical News. La Dra Cosgrove es catedrática de consejería psicológica y miembro del Centro de Ética Aplicada de la Universidad de Massachusetts Boston.
Los resultados se publicaron en línea el 10 de enero en The BMJ[2].
Un análisis profundo
El trabajo se basa en estudios sobre los conflictos financieros entre los colaboradores del DSM que los investigadores habían realizado previamente [3]. La ausencia de una base de datos centralizada de pagos de la industria hizo que los estudios previos fueran mucho más complicados y prolongados. Para este proyecto, los investigadores utilizaron la base de datos Open Payments, establecida en 2014. Esta base de datos recopila y publica los pagos que las empresas farmacéuticas y de dispositivos médicos hacen a médicos y otros profesionales de la salud, en concepto de investigación, comidas, viajes, regalos, honorarios por conferencias y otros gastos. El programa se creó en el marco de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (The Affordable Care Act del presidente Obama) y está gestionado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
Los investigadores analizaron los pagos que la industria hizo a los colaboradores del DSM-5-TR, entre 2016 y 2019, justo antes de que comenzara el trabajo de revisión del texto. De las 168 personas que figuraban como colaboradores para la redacción del manual, 92 cumplían los criterios de inclusión para este estudio: ser un médico radicado en EE UU cuyos pagos procedentes de la industria estuvieran registrados en Open Payments.
Cincuenta y cinco de esos médicos, o el 59,8%, tenían vínculos financieros con la industria. El tipo de pago más común fue por alimentos y bebidas (90,9%), viajes (69,1%) y consultorías (69,1%). Diecinueve miembros del panel recibieron US$1,8 millones en concepto de “remuneración por servicios distintos a la consultoría, incluyendo oportunidades para dar clases o conferencias que no estuvieran vinculadas a un programa de educación continua”.
La mayor proporción de remuneración por categoría de pago fue para investigación (71%).
Los investigadores descubrieron que todos los paneles del DSM-5-TR incluían al menos un miembro con vínculos con la industria. Los paneles con mayor número de miembros con un historial reciente de haber recibido dinero de la industria eran los dedicados a trastornos del neurodesarrollo; trastornos bipolares; trastornos obsesivo-compulsivos; trastornos neurocognitivos; trastornos del movimiento inducidos por fármacos; y trastornos por comportamiento perturbador: problemas con el control de impulsos y de la conducta. Más del 70% de los miembros de esos paneles habían recibido financiación de la industria.
La suma total de los pagos que recibieron todos los colaboradores fue superior a US$14,2 millones, con un rango que osciló entre algo menos de US$14 por médico y US$2,7 millones por médico. Los investigadores señalan que el porcentaje de miembros del panel con apoyo de la industria fue similar entre el DSM-5-TR y el DSM-5.
“Lo que también vimos, que es consistente con nuestro estudio de 2016 y el estudio de 2012, es que los paneles cuyos miembros tuvieron más vínculos financieros con la industria fueron aquellos para los que las intervenciones farmacéuticas eran la primera línea de tratamiento”, dijo Cosgrove.
No divulgados públicamente
Para el DSM-5, la APA instituyó una nueva política de divulgación de intereses para sus colaboradores, e informó sobre sus declaraciones en su sitio web.
Esta vez, el portavoz de la asociación dijo que los presidentes del DSM-5-TR y el Comité Directivo del DSM, que revisaron todos los cambios propuestos, no debían tener ingresos provenientes de la industria superiores a US$5.000 y que “de hecho, muchos no habían recibido pagos de la industria”.
Otros colaboradores del DSM-5-TR tuvieron que entregar formularios con declaraciones “exhaustivas” e informar de “cualquier relación que ellos o sus contactos cercanos tuvieran con la industria (definida en términos muy generales) y sus fuentes de ingresos”, añadió el portavoz. También se les pidió que comunicaran otros intereses no financieros que ellos o sus contactos cercanos tuvieran y pudieran sesgar su trabajo. El Comité Permanente de Conflictos de Intereses (Conflict of Interest Committee) de la APA revisó todas las declaraciones y seleccionó a los que contenían información que podía afectar su trabajo. Según el portavoz, los textos redactados por las personas seleccionadas fueron objeto de una revisión más detallada.
“Si se observaba algún posible sesgo en el contenido del texto, como algo que pudiera ofrecer una ventaja comercial a un instrumento de diagnóstico, se suprimía ese contenido”, dijo el portavoz.
Sin embargo, lo más conflictivo para los especialistas en ética médica es que, a diferencia de lo que ocurrió con el DSM-5, la APA no hizo públicas las declaraciones de los colaboradores que participaron en el DSM-5-TR.
El doctor Bernard Lo, profesor emérito de Medicina y director emérito del Programa de Ética Médica de la Universidad de California, en San Francisco, al hacer un comentario sobre la investigación para Medscape Medical News, afirmó que la falta de divulgación pública es crítica.
“Parte del informe debería ser: ‘Aquí están los conflictos de intereses que los miembros del panel han comunicado'”, dijo Lo, añadiendo que la publicación de estas declaraciones es habitual en todas las revistas revisadas por pares de la APA. “No hacerlo en el DSM-5-TR es inaceptable desde un punto de vista de la ética y la transparencia”.
¿Pérdida de confianza pública?
En su investigación previa y en este nuevo estudio, Cosgrove recomienda a la APA que se adhiera al informe de 2011 “Guías de práctica clínica en que podemos confiar” (Clinical Practice Guidelines We Can Trust). Publicado por el Instituto de Medicina (IOM o Institute of Medicine [ahora llamado Academia Nacional de Medicina o National Academy of Medicine]), ese informe actualizó y perfeccionó una guía sobre conflictos de intereses de 2009 [4], de la que Bernard Lo fue coautor.
“El IOM recomienda que todo el grupo encargado de elaborar la guía esté libre de vínculos con la industria”, dijo Cosgrove. “Como mínimo, el presidente no debería tener vínculos con la industria ni tampoco la mayoría de los miembros”.
Algunos han argumentado que exigir que ninguno de los colaboradores tenga vínculos con la industria reduciría el grupo de expertos que participan en la elaboración del DSM y otras guías. Cosgrove disiente de esa afirmación.
“Hay cientos de expertos en todas las disciplinas médicas que no tienen vínculos con la industria”, afirma Cosgrove. “El argumento de que ‘la mayoría de los expertos tienen vínculos con la industria’ es falso y carece de fundamentos”.
La APA también debe prohibir que los colaboradores que reciben financiación de la industria actúen como líderes de opinión (key opinion leaders, KOL), son por ejemplo los que figuran en las listas de conferenciantes de las empresas farmacéuticas, dijo Lo.
“Ciertos tipos de relaciones financieras con la industria acarrean más problemas éticos”, incluyendo a los KOL, que según Lo son “básicamente vendedores que intentan aumentar las ventas de un producto”.
“Dichas relaciones financieras con la industria realmente ponen en peligro la objetividad científica, y deberían ser motivo de exclusión de cualquier grupo de redacción de guías”, dijo Lo. “Esta incapacidad para abordar adecuadamente los conflictos de intereses no promueve la transparencia y no promueve la confianza del público en los criterios de diagnóstico”.
Un problema mayor
Eliminar los conflictos de intereses económicos es un buen comienzo, pero no resolvería el problema más importante de la medicina, dijo el Dr. Allen Frances, que presidió el grupo de trabajo del DSM-4 y ha criticado abiertamente el DSM-5 [5].
“Los conflictos de intereses financieros pueden influir en algunas personas, no lo niego”, afirma Frances, profesor y catedrático emérito de Psiquiatría de la Universidad de Duke, en Durham (Carolina del Norte). “Pero ese es un problema mucho menor que el hecho de que cualquier individuo de cualquier asociación profesional, que tenga un interés intenso en cualquier diagnóstico, siempre tendrá interés en ampliar los criterios de diagnóstico y los tratamientos para el mismo”.
Aunque los conflictos de intereses financieros se pueden abordar, Frances cree que los “conflictos intelectuales y emocionales” de los profesionales son mucho más difíciles de superar.
“Las personas que se pasan la vida trabajando sobre cualquier diagnóstico están terriblemente sesgadas a causa del apego a su trabajo”, afirmó.
La solución es que las guías en psiquiatría y en todos los campos médicos sean elaboradas por un “consejo neutral” verdaderamente multidisciplinar que incluya una amplia representación de médicos de atención primaria.
Los especialistas participarían en la elaboración de las guías, pero no tendrían la última palabra sobre qué diagnósticos o tratamientos se incluyen o excluyen.
“El 80% de los medicamentos psiquiátricos los recetan médicos de atención primaria, no psiquiatras”, dijo. “Así que, cuando se sugiere un cambio en psiquiatría, la sugerencia se dirige principalmente al médico de atención primaria y hay que pensar en cómo se aplicará este cambio en este ámbito, cosa que los expertos nunca hacen”.
Referencias
Nota de Salud y Fármacos. Ed Silverman [1] y Lisa Cosgrove, autora principal del estudio [2] publicaron comentarios sobre este estudio, a continuación, lo que sus artículos añaden al de Medscape.
Referencias