Conflitos de Interesse

A Associação de Alzheimer, prejudicando ainda mais os interesses dos pacientes, recomenda diagnosticar pessoas perfeitamente normais com a doença de Alzheimer. As novas diretrizes [1] propõem definir o Alzheimer “biologicamente” [2], usando biomarcadores plasmáticos: uma pessoa com biomarcadores anormais será diagnosticada com Alzheimer, independentemente de ter ou não perda cognitiva.

O pressuposto é que as pessoas com níveis anormais de proteína amilóide e tau acabarão sofrendo declínio cognitivo e, se elas viverem a vida inteira sem nunca desenvolver problemas cognitivos, isso significa que não viveram o suficiente para experimentar o declínio cognitivo pré-programado. Isso simplesmente não é verdade. De fato, a maioria das pessoas com placa beta-amilóide não sofre de comprometimento cognitivo. Embora a beta-amilóide seja uma marca registrada da doença de Alzheimer, não há evidências suficientes [3] para confirmar a teoria de que ela realmente causa a doença [4].

As diretrizes propostas coincidem com a chegada de novos medicamentos para os estágios iniciais da doença de Alzheimer que eliminam a placa beta-amilóide. O lecanemab (Leqembi) da Eisai/Biogen obteve aprovação regular [5] em julho, e o donanemab [6] da Eli Lilly provavelmente a obterá até o final do ano. O Medicare [7] cobrirá o lecanemab para pacientes elegíveis inscritos em um registro, e espera-se que os principais sistemas de saúde [8] ofereçam o medicamento.

Ao mesmo tempo, alguns exames de sangue para avaliar a beta-amilóide já estão disponíveis [9], inclusive um que os consumidores podem comprar diretamente on-line [10]. Nenhum teste de diagnóstico recebeu ainda a aprovação da FDA [11]. Embora nem as empresas de testes nem os grupos de defesa estejam atualmente recomendando que o diagnóstico seja feito exclusivamente por meio de exames de sangue, eles preveem essa possibilidade e já estão expressando entusiasmo por testes que acreditam que revolucionarão o processo de diagnóstico [12].

Até o momento, a avaliação da placa amilóide é determinada pela tomografia por emissão de pósitrons (PET) ou pela análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) coletado por punção lombar. Os exames de PET são caros e só estão disponíveis nas áreas metropolitanas; as punções lombares são invasivas, desconfortáveis e podem causar fortes dores de cabeça e outros efeitos colaterais.

A recente disponibilidade de medicamentos e exames de sangue explica por que a Associação de Alzheimer escolheu esse momento para fazer a atualização [13]. Como explicou um dos autores, agora é “completamente viável diagnosticar a doença biologicamente em grande escala” e “há algo que pode realmente ser feito contra a doença”. Em outras palavras, o acesso a exames de sangue direcionará os pacientes a tomarem medicamentos caros que combatem a amiloide.

Infelizmente, direcionar os pacientes a esses medicamentos resultará em morte e incapacidade, sem nenhuma chance real de melhora. Nos estudos clínicos, os pacientes dos grupos de tratamento e de placebo continuaram a se deteriorar, e a pequena diferença entre eles na taxa de deterioração não foi clinicamente significativa. Os medicamentos antiamiloides causam danos graves, inclusive sangramentos e encolhimento do cérebro. No mínimo morreram três pacientes em estudos clínicos com cada um dos novos medicamentos, o que sugere uma taxa de 1 a 2 mortes por 1.000 pacientes [14] na população mais saudável do que o normal que participa dos estudos clínicos. Na população em geral, é provável que essa taxa de mortalidade seja maior. Além disso, espera-se que os pacientes gastem US$82.500 [15] por ano com os medicamentos e os custos de tratamento associados. Quase todos os pacientes que recebem esse medicamento estão inscritos no Medicare, portanto, a maior parte desses custos será arcada pelos contribuintes.

Os comentários da Sociedade Americana de Geriatria (AGS) sobre as diretrizes propostas [16] questionam a mudança do uso das diretrizes da Associação de Alzheimer na pesquisa para a incorporação delas no atendimento clínico, afirmando a falta de evidências de apoio e alertando para o possível excesso de diagnóstico. A AGS também questionou a forte inclusão de participantes do setor – bem como de outros com conflitos de interesse significativos – no grupo de trabalho. E, diferentemente das diretrizes anteriores que usaram grupos de trabalho convocados em conjunto com o National Institute for Aging (NIA) do National Institutes of Health (NIH), parece que o conteúdo das diretrizes propostas agora é controlado exclusivamente pela Alzheimer’s Association. Entretanto, o documento proposto ainda inclui o NIA como co-patrocinador. Como o uso ampliado proposto nas diretrizes é inconsistente com a missão do NIA, a AGS recomendou que o NIA reconsiderasse se o documento deveria continuar a incluir o nome da organização.

O diagnóstico por meio de exames de sangue faz sentido se o objetivo for detectar muitos pacientes o quanto antes. É claro que as empresas farmacêuticas querem ampliar o grupo de pessoas elegíveis para o diagnóstico precoce do Alzheimer, pois os novos medicamentos só são aprovados para os estágios iniciais da doença. Atualmente, o diagnóstico de Alzheimer envolve várias etapas, inclusive avaliações cognitivas, e há um número limitado de especialistas com a experiência necessária para confirmar o diagnóstico. É assim que deve ser. Os novos medicamentos antiamiloides são indicados apenas para os estágios iniciais do Alzheimer, porém, as empresas farmacêuticas estão na esperança de que esses medicamentos sejam usados para o tratamento pré-sintomático [17], o setor e os grupos de defesa financiados pelo setor decidiram simplificar o processo para maximizar o número de pacientes qualificados para o tratamento.

Mas se muitos pacientes com um biomarcador nunca apresentam comprometimento cognitivo, então o que exatamente está sendo diagnosticado, argumenta um geriatra [18]. E como os pacientes estão mais preocupados com os sintomas reais, e não com a quantidade de um biomarcador em seu corpo, um epidemiologista ressalta que a remoção do biomarcador pode “curar” a doença sem nenhuma melhora na vida do paciente [19].

Não é sensato gastar bilhões de dólares para eliminar um biomarcador (somente as vendas dos dois novos medicamentos devem chegar a US$5,5 bilhões [20] em todo o mundo até 2030), sem nenhuma evidência de que ele seja um fator causal de uma doença. Em vez disso, esse dinheiro poderia ser investido em recursos para melhorar os fatores de risco que são reconhecidamente modificáveis [21], como hipertensão, deficiência auditiva e diabetes, que são responsáveis por cerca de 40% dos casos de demência em todo o mundo. O que é pior do que o dinheiro desperdiçado, no entanto, é a falsa esperança dada aos pacientes e suas famílias quando recebem medicamentos que não demonstraram proporcionar nenhum benefício clinicamente significativo e que têm efeitos prejudiciais significativos.