Novedades sobre la Covid

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En un ensayo clínico aleatorizado de doble ciego controlado con placebo con 562 pacientes con covid-19 (antes de la aparición de la variante Omicron de Sars-CoV-2), que no requerían oxígeno suplementario, un ciclo de 3 días de remdesivir redujo el porcentaje de pacientes hospitalizados para recibir cuidados agudos (alrededor del 1% en comparación con el 5% tratados con placebo) durante el período de seguimiento de 28 días. No se demostró que redujera la mortalidad. No se dispone de comparaciones con la combinación antiviral de nirmatrelvir + ritonavir. No está claro si estos resultados pueden trasladarse al contexto epidemiológico de 2023. En los niños que requieren oxígeno suplementario, el único ensayo clínico disponible no es comparativo, por lo que no puede demostrar si la adición de remdesivir ofrece o no un beneficio clínico.

Veklury – remdesivir en polvo para concentrado para solución para infusión intravenosa

• 100 mg de remdesivir por vial

Gilead Sciences

• Antiviral; análogo de nucleótidos de adenosina
• Nuevas indicaciones terapéuticas: “tratamiento para la covid-19 en:
  • pacientes pediátricos (de al menos 4 semanas de edad y un peso mínimo de 3 kg) con neumonía, que requieran oxígeno suplementario (…);
  • pacientes adultos y pediátricos (que pesen al menos 40 kg) que no requieran oxígeno suplementario y presenten un mayor riesgo de evolucionar a covid-19 grave”. [Procedimiento centralizado de la UE]
• Nuevas dosis: por infusión intravenosa una vez al día:
  • en niños que pesen entre 3 kg y 40 kg y que requieran oxígeno suplementario: 5 mg/kg el primer día, luego 2,5 mg/kg los días siguientes, durante un máximo de 10 días en total;
  • en pacientes que pesen 40 kg o más y que no necesiten oxígeno suplementario: 200 mg el primer día y 100 mg los dos días siguientes. Para pacientes que no requieran oxígeno suplementario y tengan un mayor riesgo de evolucionar a covid-19 grave: iniciar el tratamiento lo antes posible, dentro de los 7 días siguientes a la aparición de los síntomas.
• Nuevas condiciones de almacenamiento de la solución diluida: hasta 24 horas a una temperatura máxima de 25°C, o 48 horas entre 2°C y 8°C.

En los pacientes con covid-19 sin signos de gravedad, que están en mayor riesgo de evolucionar a una fase grave de la enfermedad —especialmente los que no han sido vacunados o en los que es poco probable que la vacunación sea eficaz—, la combinación del antiviral nirmatrelvir + el inhibidor enzimático ritonavir es una opción que reduce el riesgo de muerte u hospitalización por covid-19, si se inicia en los 5 días siguientes a la aparición de los síntomas. Molnupiravir, otro antiviral, no reduce la mortalidad ni evita la hospitalización [1, 2].

En la Unión Europea, el remdesivir, un análogo de nucleótidos de adenosina, se autorizó inicialmente para su uso en adultos y adolescentes con neumonía causada por la infección por Sars-CoV-2, que requirieran oxígeno suplementario. La eficacia del remdesivir en esta situación es incierta, pero es posible que cause daños hepáticos y renales [3].

También se ha autorizado el uso de remdesivir en pacientes de al menos 4 semanas de edad que necesiten oxígeno suplementario, así como en adultos y niños que pesen 40 kg o más y corran un mayor riesgo de desarrollar covid-19 grave, pero que no necesiten oxígeno suplementario [4].

Pacientes con mayor riesgo de desarrollar covid-19 grave: no está claro si los resultados se pueden trasladar al contexto epidemiológico de 2023.
La evaluación de remdesivir —en la dosis que se ha autorizado y en pacientes que no requieren oxígeno suplementario—, se basa principalmente en un ensayo clínico controlado con placebo. Este ensayo clínico aleatorizado de doble ciego incluyó a 562 pacientes (edad promedio de 52 años), entre ellos 8 adolescentes, con covid-19 sintomática confirmada por laboratorio, que no habían sido hospitalizados, pero presentaban un mayor riesgo de progresión a una fase grave de la enfermedad. Se aleatorizaron para recibir remdesivir o placebo durante 3 días. La aleatorización se realizó entre septiembre de 2020 y abril de 2021, antes de la aparición de la variante Omicron de Sars-CoV-2. Ninguno de los pacientes inscritos en este ensayo había sido vacunado contra la covid-19. Los principales factores de riesgo para desarrollar covid-19 grave, según el protocolo, fueron: diabetes (62% de los pacientes), obesidad (56%), hipertensión (48%) o enfermedad pulmonar crónica (24%). El 4% de los pacientes estaban inmunocomprometidos [5, 6].

El criterio de valoración primario fue una combinación de muerte por cualquier causa u hospitalización durante al menos 24 horas para recibir tratamiento por un caso agudo de covid-19 (se tuvo en cuenta el acontecimiento que se produjera primero). Durante los 28 días siguientes al inicio del tratamiento, el 0,7% de los pacientes del grupo remdesivir experimentaron uno de estos acontecimientos, en comparación con el 5,4% del grupo placebo (p=0,0076; diferencia estadísticamente significativa). Todos los acontecimientos fueron hospitalizaciones; ningún paciente falleció durante el ensayo. Solo 6 pacientes recibieron oxígeno suplementario (1 en el grupo de remdesivir y 5 en el de placebo, uno de los cuales requirió ventilación mecánica), lo que demuestra que es probable que los pacientes inscritos en el ensayo realmente tenían un bajo riesgo de progresión a covid-19 grave. Los resultados favorecieron al remdesivir en el subgrupo de pacientes de 60 años o más (lo cual fue un factor de estratificación, es decir, que estos subgrupos se formaron antes de la aleatorización), pero no en los demás [5].

No está claro si estos resultados se pueden trasladar al contexto epidemiológico de 2023, en el que un alto porcentaje de la población se ha inmunizado mediante vacunación o infección previa por Sars-CoV-2, y en el que la variante Omicron es, por mucho, la más dominante [2, 5].

En niños con oxígeno: evaluación no concluyente.
La autorización de comercialización del remdesivir en niños con covid-19 que reciben oxígeno suplementario se basa en un ensayo no comparativo con 36 niños, de los cuales 27 necesitaban oxígeno suplementario. Como no había grupo de comparación y se inscribieron pocos niños, es imposible decir a partir de este ensayo si el remdesivir representa o no un avance terapéutico en esta situación [6].

Informes de bradicardia sinusal tras la comercialización.
Los efectos adversos conocidos del remdesivir incluyen reacciones de hipersensibilidad y, posiblemente, daños hepáticos y renales [3].

En el ensayo clínico en pacientes con mayor riesgo de desarrollar covid-19 grave, los efectos adversos relacionados con el tratamiento fueron más frecuentes en el grupo que recibió remdesivir (notificados en el 12% de los pacientes, frente al 9% en el grupo placebo), e incluyeron principalmente náuseas (6,5% frente al 3,5%) y cefalea (1% frente a ningún caso). Se observó una disminución temporal pero marcada del aclaramiento de creatinina en el 6% de los pacientes en el grupo de remdesivir, en comparación con el 2% en el grupo placebo [5]. Los efectos adversos notificados en el ensayo realizado en niños fueron similares a los descritos en adultos [6].

Desde que el remdesivir se introdujo en el mercado, se han notificado casos de bradicardia sinusal relacionados con este fármaco. Este efecto adverso se ha añadido al resumen de características del producto (SmPC o summary of product characteristics) en Europa. También se observó una prolongación del tiempo de protrombina en un ensayo clínico [4].

Una vez reconstituida y diluida, la solución de remdesivir se administra mediante infusión intravenosa en un período de 30 minutos a 2 horas, en un entorno hospitalario. La combinación de nirmatrelvir + ritonavir se administra por vía oral, con un cuidado meticuloso para manejar sus interacciones farmacológicas, y está disponible para su uso tanto en la comunidad como en el hospital [4].