Innovación

Comentario del artículo: Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. N Engl J Med 2023;388:1353-64. https://doi.org/10.1136/dtb.2023.000054

Puntos clave
El ácido bempedoico está autorizado para tratar la hipercolesterolemia primaria o la dislipidemia mixta, solo o junto con estatinas y otros tratamientos hipolipemiantes.

Se ha demostrado que en ensayos clínicos reduce moderadamente el colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad, pero se desconoce su efecto en los resultados cardiovasculares.

Un estudio encontró que, en pacientes que no toleran las estatinas, reducía el riesgo de experimentar un resultado compuesto de cuatro eventos cardiovasculares adversos graves

Un ensayo controlado aleatorizado ha aportado evidencia sobre el efecto del ácido bempedoico en un resultado compuesto de acontecimientos cardiovasculares en pacientes intolerantes a las estatinas [1].

Resumen
El estudio CLEAR fue un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo que se llevó a cabo en 32 países y en el que participaron 13.970 pacientes (edad media 65 años, 48% mujeres, 91% “blancos”) con un riesgo cardiovascular elevado que no podían tomar o no tomarían una estatina para la prevención primaria (30% de la población del estudio) o secundaria (70% de la población del estudio) [1]. Al inicio del estudio, el nivel medio de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) era de 3,6 mmol/L, el 46% de los participantes tenía diabetes, el 23% tomaba una estatina y el 12% ezetimiba. Tras un periodo de adaptación de cuatro semanas durante el cual recibieron placebo, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir 180 mg diarios de ácido bempedoico o placebo. Los pacientes podían seguir tomando una dosis baja de estatinas u otros fármacos hipolipemiantes junto con el tratamiento del ensayo. El resultado primario fue un compuesto de cuatro acontecimientos cardiovasculares graves (muerte por problema cardiovascular, infarto de miocardio [IM] no mortal, ictus no mortal o revascularización coronaria). La mediana del periodo de seguimiento de los pacientes fue de 41 meses.

La incidencia del resultado compuesto primario fue del 11,7% en el grupo de ácido bempedoico y del 13,3% en el grupo placebo (cociente de riesgos o HR 0,87; IC 95%: 0,79 a 0,96) [1]. Al final del ensayo, la reducción del colesterol LDL fue del 19,4% en el grupo tratado con ácido bempedoico y del 1,6% en el grupo placebo. Menos pacientes recibieron fármacos hipolipemiantes adicionales en el grupo que recibió ácido bempedoico que en el grupo placebo (9,4% frente a 15,6%). Entre los resultados secundarios, los pacientes del grupo tratado con ácido bempedoico presentaron un menor riesgo de IM no mortal (3,4% frente a 4,5%; CRI [Hazard ratio] 0,73; IC del 95%: 0,62 a 0,87), revascularización coronaria (6,2% frente a 7,6%; CRI 0,81; IC del 95%: 0,72 a 0,92) e ictus no mortal (1,7% frente a 2,1%; CRI 0,82; IC 95%: 0,64 a 1,05) [1]. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de muerte por causas cardiovasculares (3,8% frente a 3,7%) o por cualquier causa (6,2% frente a 6,0%).

En la población que lo utilizaba para la prevención primaria, el resultado compuesto primario se produjo en el 5,3% de los participantes en el grupo que recibió ácido bempedoico y en el 7,6% del grupo placebo (HR 0,68; IC del 95%: 0,53 a 0,87). En los pacientes con antecedentes documentados de enfermedad cardiovascular, la diferencia en el resultado primario entre el grupo de ácido bempedoico y el de placebo no fue estadísticamente significativa (14,5% frente a 15,7%; HR 0,91; IC del 95%: 0,82 a 1,01) [1].

Se notificaron mialgias en el 5,6% de los pacientes del grupo de ácido bempedoico y en el 8,6% del grupo placebo. La elevación de las aminotransferasas hepáticas (>3 veces el límite superior de la normalidad) y la media de los cambios en los niveles de ácido úrico y de creatinina con respecto al valor basal fueron mayores en el grupo tratado con ácido bempedoico que en el que recibió placebo, al igual que la incidencia de gota, cálculos biliares y niveles elevados de ácido úrico.

(El estudio contó con el apoyo de Esperion Therapeutics).

Contexto
El ácido bempedoico es un inhibidor de la citrato liasa ATP, que reduce la síntesis de colesterol en el hígado y disminuye el LDL-C en sangre a través de la regulación al alza de los receptores de LDL [2]. Ensayos clínicos previos han demostrado que el ácido bempedoico, solo o en combinación con otros fármacos hipolipemiantes reduce de forma modesta el colesterol LDL. Sin embargo, hasta ahora no había pruebas de que el ácido bempedoico redujera el riesgo de eventos cardiovasculares clínicos [1]. En la población total del estudio, el ácido bempedoico redujo el resultado cardiovascular compuesto en pacientes intolerantes a las estatinas, con un número necesario a tratar de 63 durante 41 meses. Sin embargo, no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad. Curiosamente, un análisis de subgrupos mostró que el ácido bempedoico tuvo un mayor efecto sobre el resultado primario en la población que lo utilizó para la prevención primaria, en comparación con la población que lo consumió para la prevención secundaria [1,3]

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda el tratamiento con ácido bempedoico con ezetimiba como una opción para el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria o de la dislipidemia mixta, como complemento a la dieta, en adultos que no toleran o presentan contraindicaciones para el consumo de estatinas. La ezetimiba sola no controla suficientemente el LDL-C y la empresa suministra el fármaco con descuento [4].