Innovación

La alergia al maní afecta aproximadamente a un millón de niños estadounidenses, es una causa frecuente de reacciones anafilácticas (reacciones alérgicas sistémicas de cualquier gravedad) y anafilaxia (una reacción alérgica generalizada grave, repentina y potencialmente mortal) [1].

En enero de 2020, la FDA aprobó un polvo de proteína alergénica de maní (Palforzia) como inmunoterapia oral para la desensibilización de niños y adolescentes (de cuatro a 17 años) con diagnóstico confirmado de alergia a los cacahuates [2]. Este medicamento, el primero de su tipo, no cura la alergia al maní y se debe utilizar junto con una dieta estricta que excluya totalmente este fruto seco.

Palforzia es un medicamento en polvo que se vende en cápsulas de distintas dosis (utilizadas en las fases de iniciación y de ajuste del tratamiento) o en sobres (utilizados en la fase de mantenimiento del tratamiento) que sólo se deben abrir y consumir tras mezclarse con una pequeña cantidad de alimento blando (como un puré de frutas o yogur). Este medicamento pretende ayudar a aumentar la tolerancia a los cacahuates, lo que provocaría reacciones alérgicas menos graves en caso de exposición accidental. Palforzia no es un tratamiento para las reacciones alérgicas y no debe tomarse durante una reacción alérgica. Además del tratamiento diario de por vida con Palforzia y la dieta estricta sin maní, las personas deben llevar consigo constantemente (y saber utilizar) epinefrina autoinyectable (Adrenaclick, Epipen, Epipen JR, Symjepi o sus genéricos) para el tratamiento de emergencia de las reacciones alérgicas.

Para reducir los riesgos de Palforzia, la FDA autorizó que el medicamento sólo estuviera disponible a través de una Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos, un programa restringido específico que requiere que los niños se inscriban en él e inicien el tratamiento con el medicamento en un centro de salud certificado por el programa, y que tenga acceso in situ a equipos y personal formado para tratar la anafilaxia. Palforzia también tiene una advertencia de caja negra (la advertencia más prominente requerida por la FDA) para la anafilaxia, la cual puede ser potencialmente mortal y puede ocurrir en cualquier momento durante la terapia. El medicamento no se debe administrar a pacientes con asma no controlada.

El Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen (Public Citizen’s Health Research Group) comprende la necesidad de nuevas terapias para la alergia al maní/cacahuate y la valentía de los niños y sus cuidadores para estar dispuestos a probar este nuevo medicamento y cumplir con sus requisitos de administración. Sin embargo, compartimos la opinión de otras publicaciones independientes de revisión de medicamentos, como Prescrire International, de que el perfil general beneficio-riesgo de Palforzia es desfavorable [3]. Hemos designado Palforzia como medicamento de “No usar”.

Análisis de la evidencia de los ensayos clínicos
La evidencia de eficacia que se utilizó para respaldar la aprobación de Palforzia por la FDA consiste en un único ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que 496 niños y adolescentes con alergia al maní que no padecían asma grave persistente o no controlada recibieron al menos una dosis del tratamiento asignado [4]. Entre los participantes, 372 recibieron Palforzia y los 124 restantes recibieron placebo. Tras un periodo inicial de aumento y ajuste de la dosis (de 20 a 40 semanas), los sujetos tratados con Palforzia recibieron una dosis diaria de mantenimiento de 300 miligramos (mg) del medicamento, el equivalente a un cacahuete, durante 24 a 28 semanas. Al final de este periodo, el 67% de los participantes tratados con Palforzia toleraron una prueba de provocación oral con una dosis única de 600 mg de proteína de cacahuete (el doble de la dosis diaria de mantenimiento de Palforzia) y presentaron sólo síntomas alérgicos leves, en comparación con el 4% de los sujetos tratados con placebo. Cabe destacar que los resultados de eficacia de este ensayo para los sujetos tratados con Palforzia que no llegaron a recibir el tratamiento de mantenimiento no están disponibles.

La evidencia de seguridad de los ensayos clínicos con Palforzia mostró que se produjeron reacciones alérgicas sistémicas relacionadas con el tratamiento en el 15,1% de los sujetos tratados con el medicamento (un 0,6% durante el aumento de la dosis inicial, el 8,7% durante el ajuste de la dosis y el 9,9% durante el mantenimiento) [5]. En el 1% de los sujetos tratados con Palforzia se notificó anafilaxia. Aunque su objetivo es reducir la gravedad de las reacciones alérgicas al maní, la evidencia de seguridad indica que las reacciones alérgicas sistémicas durante el tratamiento con este medicamento no disminuyen con el tiempo. En los ensayos clínicos, varios factores modificables (como hacer ejercicio o tomar un baño caliente) y no modificables (como la fatiga, la enfermedad, la menstruación o la falta de sueño), así como el incumplimiento del tratamiento diario, aumentaron el riesgo de reacciones alérgicas relacionadas con el tratamiento.

Otro riesgo de seguridad importante asociado a Palforzia es la esofagitis eosinofílica, un problema alérgico que sin tratamiento puede causar daños permanentes en el esófago [6]. En total, 12 de los 1.050 sujetos tratados con Palforzia en los estudios de seguridad tuvieron un diagnóstico de esofagitis eosinofílica confirmado por biopsia, en comparación con ninguno de los 292 sujetos tratados con placebo.

En general, al menos uno de cada cuatro sujetos que recibió Palforzia durante los ensayos clínicos experimentó alguno de los siguientes efectos adversos: dolor abdominal, náuseas, vómitos, irritación de garganta, urticaria o picor (incluso en la boca) [7].

En los ensayos clínicos que respaldan la eficacia de Palforzia, el 21,4% de los sujetos tratados con el medicamento interrumpieron el tratamiento, en su mayoría debido a efectos adversos, en comparación con sólo el 8% de los sujetos tratados con placebo [8]. Según el revisor médico de la FDA, “[n]o está claro si, en caso de que estos sujetos hubieran optado por continuar en [el ensayo], se habría notificado una mayor tasa de reacciones adversas en el brazo que recibió el tratamiento”. Este revisor también advirtió que la durabilidad de la protección frente a la exposición accidental a los cacahuetes tras interrumpir el Palforzia no se ha evaluado.

La única evidencia postcomercialización que la FDA exigió para Palforzia es un registro de embarazos [9]. Por el contrario, la EMA exigió datos a largo plazo de un ensayo en curso para evaluar el mantenimiento de la desensibilización de Palforzia en niños y vigilar los problemas de seguridad relacionados con la anafilaxia o las reacciones alérgicas sistémicas, la esofagitis eosinofílica, el posible rebote tras la interrupción del tratamiento y los efectos sobre las reacciones inmunomediadas a largo plazo [10].

Qué hacer
Según el tratamiento estándar, los niños alérgicos al maní deben seguir una dieta estricta libre de cacahuates [11]. Esta es la única forma de eliminar el riesgo de reacciones alérgicas. Hasta que haya más evidencia que demuestre que los beneficios de Palforzia son duraderos y a largo plazo y superan sus riesgos, es mejor evitar este medicamento engorroso y caro (el precio anual de lista [en EE UU] fue de alrededor US$11.000 en 2020) [12].

Los niños con alergia al maní (o sus padres o cuidadores) deben llevar epinefrina autoinyectable en todo momento y estar preparados para inyectársela en el músculo superior del muslo en cuanto haya alguna preocupación por una reacción alérgica al cacahuete [13]. Inmediatamente después de la inyección, se debe buscar atención médica de urgencia hasta que los síntomas alérgicos se hayan resuelto por completo.

Los padres de bebés deben seguir las directrices del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (National Institute for Allergy and Infectious Diseases, NIAID), que recomiendan empezar a darles maní a partir de los cuatro o seis meses de edad, dependiendo de sus factores de riesgo (incluidos los antecedentes familiares y los signos de eccema), con el fin de prevenir el desarrollo de la alergia a los cacahuetes [14,15]. En particular, si un niño tiene un alto riesgo de alergia a los cacahuetes, estas directrices recomiendan realizar pruebas para detectar la alergia al maní, con una prueba cutánea o un análisis de sangre. Según los resultados, el médico puede recomendar una prueba inicial de alergia a cacahuetes bajo observación médica.