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En un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo con 1.173 pacientes mujeres, el pembrolizumab, añadido a la quimioterapia antes de la cirugía y continuado como monoterapia después de la cirugía, no aumentó la supervivencia. Redujo principalmente el riesgo de recurrencia, pero a costa de que aparecieran efectos adversos graves —a veces mortales—, con mayor frecuencia.

Keytruda – pembrolizumab en concentrado para solución para infusión intravenosa
MSD

• Inmunoestimulante; inhibidor del punto de control inmunitario (PD-1).
• Nueva indicación: “en combinación con la quimioterapia como tratamiento neoadyuvante, y posteriormente continuado como monoterapia como tratamiento adyuvante tras la cirugía (…) para el tratamiento de adultos con cáncer de mama triple negativo localmente avanzado, o en fase inicial, con alto riesgo de recurrencia”. [Procedimiento centralizado de la UE]

El cáncer de mama se denomina “triple negativo” cuando las células tumorales no expresan receptores hormonales de estrógenos ni de progesterona, ni sobreexpresan la proteína HER2. Este tipo de cáncer representa alrededor del 15% de los nuevos diagnósticos de cáncer de mama. Suelen ser cánceres de mal pronóstico, sobre todo si el tumor es grande o hay afectación de los ganglios linfáticos [1-3].

Si el cáncer de mama no ha hecho metástasis, el tratamiento estándar es la extirpación quirúrgica. A veces se recomienda la quimioterapia antes de la cirugía (tratamiento neoadyuvante) para reducir el tamaño del tumor, facilitar la cirugía y disminuir el riesgo de recurrencia. La radioterapia o la quimioterapia, solas o combinadas, se pueden utilizar después de la cirugía (tratamiento adyuvante) para prolongar la supervivencia o reducir el riesgo de recurrencia local y metástasis. Los pacientes con factores de mal pronóstico tienen mayor riesgo de recurrencia tras la cirugía [1, 2, 4, 5].

El pembrolizumab ya está autorizado para el tratamiento de varios tipos de cáncer, incluido el cáncer de mama triple negativo inoperable o metastásico, una situación en la que su valor es incierto dada la falta de datos sólidos sobre supervivencia y su oneroso perfil de efectos adversos. En la actualidad, también se ha autorizado como tratamiento neoadyuvante, y posteriormente adyuvante, para pacientes que padecen este tipo de cáncer en una etapa sin metastásis, pero con un alto riesgo de recurrencia [3, 6].

La evaluación de pembrolizumab en esta situación se basa en un ensayo clínico con 1.173 mujeres y un hombre, en buen estado general de salud y con una edad media de 49 años. Se aleatorizaron para recibir, a doble ciego, pembrolizumab (200 mg cada 3 semanas) + quimioterapia como tratamiento neoadyuvante (8 ciclos) continuando con pembrolizumab tras la cirugía (hasta 9 ciclos), o placebo + quimioterapia como tratamiento neoadyuvante, continuando con placebo tras la cirugía. Debido a que no se realizó una segunda aleatorización tras la cirugía, este ensayo no permite distinguir entre el efecto de pembrolizumab como tratamiento neoadyuvante o como tratamiento adyuvante [1, 2].

A los 3 años de seguimiento, aproximadamente el 12% de los pacientes de cada grupo había fallecido. Se observó una mayor mortalidad en el grupo de pembrolizumab durante los primeros 12 meses de tratamiento (2,8% en comparación con el 1,3% en el grupo placebo), principalmente relacionada con la progresión del cáncer determinada radiológicamente. En este ensayo clínico, la progresión del cáncer durante el tratamiento neoadyuvante no pareció tener un impacto significativo en la cirugía. Solo hubo un caso en que la progresión de la enfermedad llevo a que se descartara una intervención quirúrgica en una paciente del grupo de pembrolizumab, mientras que en el grupo de placebo no se observó en ningún paciente [1, 2].

La medida de resultado primaria en este ensayo fue una combinación de varios eventos, entre ellos: progresión del cáncer determinada radiológicamente, recurrencia del tumor local o a distancia después de la cirugía, o muerte. Una proporción menor de pacientes experimentó uno de estos eventos en el grupo de pembrolizumab: 16% en comparación con 24% en el grupo placebo (diferencia estadísticamente significativa). La mayoría de los acontecimientos fueron recurrencias después de la cirugía [1, 2].

Este ensayo clínico no reveló efectos adversos que no se hubieran observado antes con el pembrolizumab, el cual conlleva principalmente un riesgo de trastornos autoinmunes que afectan a diversos órganos. En el grupo de pembrolizumab se produjeron más efectos adversos graves (notificados en el 44% de los pacientes en comparación con el 29% en el grupo placebo), más efectos adversos que provocaron la interrupción de al menos un medicamento (30% en comparación con el 15%, respectivamente) y más muertes causadas por un efecto adverso, según las conclusiones de los investigadores (0,9% en comparación con el 0,3%) [1, 4].