Los resultados de un gran estudio financiado por el gobierno sobre el solanezumab [1], un fármaco experimental contra el Alzheimer que actúa sobre el amiloide cerebral, no han detectado que aporte beneficios a las personas con función cognitiva normal que tienen niveles elevados de amiloide. Los resultados de este ensayo controlado, aleatorizado, definitivo y de largo plazo deberían frenar a los entusiastas en medicar a personas perfectamente normales con niveles anormales de amiloide. Pero, tras décadas de inversión en tratamientos antiamiloides no probados, es poco probable que el acúmulo de evidencia logre que la industria y los grupos que reciben su financiamiento den marcha atrás.

De hecho, la Asociación de Alzheimer propuso recientemente nuevos criterios de diagnóstico que definen el Alzheimer “biológicamente” [2], utilizando biomarcadores plasmáticos de placa amiloide. Sorprendentemente, la asociación recomienda que se diagnostique Alzheimer a quienes tengan biomarcadores amiloides anormales, independientemente de si tienen pérdida de memoria o cualquier otro síntoma de Alzheimer.

Se supone que las personas con placa en el cerebro acabarán desarrollando síntomas, y si durante su vida no presentan problemas cognitivos es porque no han vivido lo suficiente para experimentar su declive preprogramado. Esto no sólo es erróneo, sino peligroso. Muchas personas de 65 años o más tienen cantidades significativas de placa amiloide y, sin embargo, nunca presentan deterioro cognitivo. La conexión entre la placa y el Alzheimer no está clara: aunque el amiloide es un rasgo distintivo del Alzheimer, no hay evidencia suficiente [3] que apoye la teoría de que realmente causa la enfermedad [4].

A la industria farmacéutica le encantaría medicalizar a las personas cognitivamente normales que tienen placa amiloide, porque es un mercado enorme: entre el 30% y el 50% de las personas mayores [5]. Varias empresas farmacéuticas disponen de nuevos fármacos que eliminan la placa amiloide y se utilizan para tratar las primeras fases de la enfermedad de Alzheimer con deterioro cognitivo, y están a punto de aparecer más medicamentos de este tipo. En 2021, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) concedió la aprobación acelerada al aducanemab (Aduhelm), y en julio de 2023, el lecanemab (Leqembi) de Eisai/Biogen recibió la aprobación definitiva. Medicare cubrirá el lecanemab para los pacientes elegibles inscritos en un registro y se espera que los principales sistemas de salud ofrezcan el fármaco. Es probable que a finales de año la FDA decida si aprueba el último fármaco antiamiloide, el donanemab de Eli Lilly.

Al mismo tiempo, ya existen análisis de sangre que detectan amiloide, incluido uno que los consumidores pueden comprar en línea. Ninguna de estas pruebas ha recibido la aprobación de la FDA. Aunque por el momento ni las empresas que producen los análisis ni los grupos de defensa de este tipo de enfermos recomiendan que se haga el diagnóstico sólo en base al análisis de sangre, ya están dando muestras de entusiasmo por unos análisis de sangre sencillos que creen que revolucionarán el proceso de diagnóstico [6].

Hasta la aparición de los análisis de sangre, la evaluación de la placa amiloide se realizaba mediante una tomografía por emisión de positrones (PET) o el análisis del líquido cefalorraquídeo recogido por punción lumbar. Los escáneres PET son caros y sólo están disponibles en áreas metropolitanas; las punciones lumbares son invasivas, incómodas y pueden causar fuertes dolores de cabeza y otros efectos secundarios. Ninguna de estas pruebas es suficiente para diagnosticar el Alzheimer.

La reciente disponibilidad tanto de fármacos como de análisis de sangre nuevos cuestiona de si el momento que ha escogido la Asociación de Alzheimer para actualizar los criterios de diagnóstico [7] es totalmente casual. Como explicó uno de los autores de la nueva guía [7], “es completamente factible diagnosticar la enfermedad biológicamente a gran escala” y “hay algo que realmente se puede hacer contra la enfermedad”. En otras palabras, el acceso a los análisis de sangre canalizará a más pacientes -y a más personas perfectamente normales- hacia fármacos caros para eliminar el amiloide.

Las personas sin síntomas de pérdida cognitiva no deberían tomar estos fármacos, que entrañan riesgos sustanciales, incluyendo la muerte. Ni siquiera está claro que los pacientes que realmente padecen la enfermedad de Alzheimer deban tomar estos fármacos, porque no mejoran los síntomas. En los ensayos clínicos, los pacientes de ambos grupos, el que recibe el tratamiento y el tratado con placebo, siguieron empeorando, y la pequeña diferencia entre ellos, aunque estadísticamente significativa, no fue clínicamente significativa. En otras palabras, ni los pacientes ni las familias notaron ninguna diferencia.

Los fármacos antiamiloides causan graves daños, como hemorragias cerebrales y encogimiento del cerebro. Se sabe que tres pacientes murieron durante los ensayos clínicos con Leqembi y otros tres con los de donanemab, lo que sugiere una tasa de 1 a 2 muertes por cada 1.000 participantes en los ensayos clínicos [8], que suelen ser más sanos de lo normal. Entre la población general, que puede padecer múltiples enfermedades y tomar múltiples fármacos, es probable que esta tasa de mortalidad sea mayor.

Además, los fármacos antiamiloides y los costes asociados a su tratamiento son elevados; en el caso del Leqembi, se prevé que asciendan a US$82.500 anuales por paciente [9]. Dado que la mayoría de los pacientes que reciben este fármaco están cubiertos por Medicare, la mayor parte de estos costes correrán a cargo de los contribuyentes.

El diagnóstico mediante análisis de sangre tiene sentido si el objetivo es identificar a muchos pacientes lo antes posible. Por supuesto, las empresas farmacéuticas quieren ampliar el grupo de personas susceptibles de recibir un diagnóstico precoz de Alzheimer, ya que los fármacos antiamiloides disponibles sólo están aprobados para pacientes con la enfermedad en fase inicial. En la actualidad, el diagnóstico de Alzheimer implica múltiples pasos, incluyendo evaluaciones cognitivas, y hay un número limitado de especialistas con los conocimientos necesarios para confirmar el diagnóstico. Así es como debería ser.

La industria y los grupos de defensa de los pacientes financiados por ella se han propuesto agilizar el proceso de diagnóstico para maximizar el número de personas que pueden optar a un tratamiento presintomático. Pero si los individuos con niveles elevados de un biomarcador nunca experimentan deterioro cognitivo, entonces, ¿qué es exactamente lo que se está diagnosticando o tratando?

En el ensayo con solanezumab, tanto el grupo tratado como el grupo placebo presentaron la misma tasa de deterioro cognitivo a los 4,5 años. No hay ninguna evidencia de que cualquiera de los otros fármacos dirigidos contra el amiloide aporte mejores resultados en la prevención del deterioro cognitivo en personas normales.

Y es éticamente cuestionable tratar a pacientes asintomáticos basándose únicamente en un biomarcador. Naturalmente, a los pacientes, lo que más les preocupa son los síntomas reales, no la cantidad de biomarcador en su organismo. Como señaló un epidemiólogo, la eliminación de un biomarcador puede “curar” una enfermedad sin mejorar en absoluto la experiencia del paciente. Y un diagnóstico de Alzheimer puede devastar tanto a los pacientes como a sus familias. La recomendación de etiquetar a personas cognitivamente normales como enfermos de Alzheimer, y hacerlas así elegibles para el tratamiento con fármacos caros y peligrosos, es inconcebible.

Gastar miles de millones de dólares -se prevé que las ventas de Leqembi y donanemab alcancen los US$5.500 millones en todo el mundo para 2030- para eliminar un biomarcador sin pruebas de que sea la causa de una enfermedad es una inversión imprudente. Esos dólares podrían invertirse mejor en recursos para mejorar los factores de riesgo modificables conocidos, como la hipertensión, la discapacidad auditiva y la diabetes, que representan alrededor del 40% de las demencias en todo el mundo. Sin embargo, la falsa esperanza que ofrecen la industria y sus secuaces a los pacientes y a sus familias al promover medicamentos que no han demostrado aportar ningún beneficio clínicamente significativo y acarrean daños significativos es peor que los dólares malgastados.