Políticas, Regulación, Registro y Diseminación de Resultados

Los pacientes con mieloma múltiple que se atienden en la práctica clínica y los que participaron en ensayos clínicos tienen edad y comorbilidades diferentes. Los primeros tienen más años y mas comorbilidades que los segundos. Esto también se ha observado en otras patologías.

Los pacientes tratados por mieloma múltiple en los servicios de salud tuvieron tasas de mortalidad un 75% más altas que los que participaron en los ensayos clínicos, según datos recogidos durante un período de seguimiento de 13 años, datos que se han presentado en la 65ª reunión de la Sociedad Americana de Hematología (American Society of Hematology ASH) en San Diego, California [1].

Los autores del estudio dijeron que estos datos muestran las limitaciones que tiene la utilización de datos de ensayos clínicos de forma aislada para predecir los resultados para los pacientes que normalmente no participan en los ensayos, incluyendo para aquellos excluidos debido a su estado de salud.

“Los criterios de elegibilidad para los ensayos clínicos suelen ser bastante estrictos, por lo que los resultados no siempre son generalizables”, dijo la autora principal, Alissa Visram, MD, del Instituto de Investigación del Hospital de Ottawa, en un comunicado publicado por ASH. “Que a los pacientes no les vaya tan bien como a los de los ensayos clínicos no debe sorprender, pero nuestro estudio es el primero en cuantificar la diferencia. Sugiere que necesitamos cambiar nuestro marco de referencia y contextualizar mejor los resultados que esperaríamos que tuvieran nuestros pacientes” [2].

Aunque en los últimos 20 años ha habido muchos avances en el tratamiento del mieloma múltiple, la enfermedad sigue siendo incurable y difícil de diagnosticar, porque sus primeros síntomas a menudo pasan desapercibidos. Datos de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica estiman que, en EE UU, 35.730 adultos serán diagnosticados con cáncer de la sangre en 2023 y que se producirán 12.590 muertes. La tasa de supervivencia a 5 años para el mieloma múltiple es del 58 % [3].

Para hacer el estudio presentado en la reunión de la ASH, el investigador comparó las tasas de muerte, supervivencia libre de progresión (SLP) y eventos adversos (EA) que se informaron en los ensayos clínicos de Fase III para siete regímenes de tratamiento de mieloma múltiple que se utilizan con frecuencia, con los resultados experimentados por 3.951 pacientes que recibieron los mismos regímenes en el sistema de salud de Ontario, Canadá, la provincia más grande de ese país, entre 2007 y 2020.

En el estudio solo se incluyeron los regímenes de tratamiento para los que se contaba con ensayos clínicos pivotales, aleatorios de Fase II que se utilizaron para obtener su reembolso público en Ontario. Estos tratamientos incluyeron: lenalidomida (Revlimid)/dexametasona (Rd) y bortezomib (Velcade) más Rd para pacientes recién diagnosticados que no eran elegibles para un trasplante de células madre; y carfilzomib (Krypolis)-Rd, carfilzomib-dexametasona, daratumumab (Darzalex)-Rd, daratumumab más Vd y pomalidomida (Pomalyst)-dexametasona para pacientes con mieloma múltiple recidivante.

Resultados. Los autores encontraron que los pacientes con mieloma múltiple tratados en la práctica clínica tenían peor supervivencia libre de progresión en comparación con los pacientes que participaron en 6 de los 7 ensayos clínicos estudiados, con un cociente de riesgo (HR) combinada de 1,44 (IC del 95 %, 1,34,-1,54) en el metaanálisis. Los pacientes también tuvieron peor supervivencia general en comparación con los pacientes de los ensayos clínicos con 6 de los 7 regímenes, con un HR combinado de 1,75 (IC del 95 %, 1,63-1,88) en el metaanálisis. Hay que destacar que los pacientes tuvieron tasas más altas de uso previo de lenalidomida en comparación con los pacientes que participaron en el ensayo.

Entre los regímenes, sólo pomalidomida-dexametasona tuvo un rendimiento tan bueno o ligeramente mejor en la práctica clínica que en los ensayos clínicos. En el comunicado que presentaron los investigadores en la reunión de la ASH dijeron que esto puede deberse a su uso en una población de pacientes “con exposiciones similares o ligeramente menores a terapias previas”.

Aunque los autores señalaron que el estudio no fue diseñado para determinar qué causó las diferencias en los resultados, discutieron algunos factores que probablemente influyeron. Los pacientes eran en promedio mayores y tenían más comorbilidades que los de los ensayos clínicos, factores que se han observados previamente al comparar a los pacientes que participan en los ensayos clínicos con los pacientes que no lo hacen. Por esta razón, dijo Visram, es posible que los pacientes de la práctica clínica no hayan tolerado tan bien los tratamientos como aquellos que participaron en los ensayos. Los investigadores también señalaron:

Los ensayos clínicos suelen realizarse en centros médicos que tienen más probabilidades de atender a pacientes con enfermedades raras; por tanto, los médicos están más familiarizados con la administración de regímenes complejos y con el tratamiento de su toxicidad.

Los grupos históricamente marginados a menudo quedan desproporcionadamente excluidos de los ensayos clínicos y pueden carecer de recursos para visitar las clínicas o adherirse al tratamiento, lo que puede llevar a peores resultados.

“Como médicos, debemos reconocer que los resultados pueden no ser tan buenos en la práctica clínica”, dijo Visram en el comunicado. “A menudo utilizamos los resultados de los ensayos clínicos para explicar a los pacientes qué pueden esperar del tratamiento, pero es importante comprender que se puede estar causando más daño si no se sabe si este [resultado del ensayo clínico] es realmente aplicable a su paciente”.

Los investigadores pidieron más investigación para comprender mejor los factores que determinan estas diferencias entre los resultados de los ensayos clínicos y los de la práctica habitual.