Ensaios Clínicos e Ética

Em 18 de julho de 2023, a Nature publicou um artigo que tenta descrever a extensão da fraude na pesquisa clínica e o impacto que isso pode ter nas orientações clínicas e na saúde dos pacientes [1].

A continuação, alguns dos pontos que chamaram mais a nossa atenção:

John Carlisle, um anestesista que trabalha no sistema nacional de saúde do Reino Unido e edita a revista Anesthesia, decidiu (em 2017) analisar todos os artigos que relatam ensaios clínicos randomizados e reuniu mais de 500 em três anos. Ele conseguiu obter dados de participantes individuais de 150 ensaios clínicos randomizados e, depois de analisar todas as informações, concluiu que 44% dos artigos incluíam dados incorretos (cálculos incorretos, números ou cifras duplicados, resultados estatísticos impossíveis); e 26% dos artigos tinham tantos problemas que os resultados não eram confiáveis (os autores eram incompetentes ou haviam inventado os dados). Carlisle se refere a esses estudos como “estudos zumbis” porque eles parecem ser pesquisas confiáveis, mas não são. Mais tarde, ele descobriu que, sem acesso aos dados individuais, era impossível detectar esses “estudos zumbis”, o que impedia que fossem detectados por revisores e editores de periódicos.

Embora Carlisle tenha rejeitado todos os artigos sobre ensaios com zumbis, eles acabaram sendo publicados em outros periódicos, em alguns casos com dados diferentes dos que ele havia visto.

Carlisle concluiu que os periódicos médicos devem assumir que todos os artigos podem conter informações incorretas e que os editores devem ter acesso aos dados individualizados dos participantes de estudos clínicos randomizados antes de publicar tais artigos.

Vários pesquisadores documentaram problemas semelhantes em outros campos da medicina, por exemplo, saúde da mulher, pesquisa sobre dor, saúde óssea e covid-19. Alguns afirmam que entre um quarto e um terço dos estudos clínicos contêm dados inventados.

O problema é que esses ensaios clínicos conflitantes são frequentemente incluídos em revisões sistemáticas e meta-análises e, em seguida, incorporados às orientações clínicas.

Ben Mol, especialista em obstetrícia e ginecologia baseado na Austrália, diz que de 20 a 30% dos ensaios clínicos randomizados incluídos em revisões sistemáticas relacionadas a intervenções voltadas para a saúde da mulher são suspeitos.

É aceito que sempre houve fraude na medicina. Ian Roberts, em 2005, escreveu uma revisão sistemática sobre o uso de bebidas açucaradas após lesão cerebral traumática, mas teve que se retratar quando começaram a surgir suspeitas sobre três dos estudos que ele havia incluído.

Mais de 100 estudos de um autor japonês foram retratados, mas 27 deles ainda são citados em 88 revisões sistemáticas e diretrizes clínicas, incluindo as orientações recomendadas pelo governo japonês para o tratamento da osteoporose. Se os ensaios clínicos desse autor tivessem sido excluídos, os resultados das revisões sistemáticas teriam sido diferentes.

Uma revisão da Cochrane sobre ensaios clínicos de ivermectina para tratar a covid-19 afirmou que 40% dos ensaios clínicos randomizados não eram confiáveis.

Tanto Ian Roberts quanto Ben Mol identificaram ensaios clínicos fraudulentos sobre o uso de ácido tranexâmico para interromper o sangramento excessivo após o parto, um problema que afeta 14 milhões de mulheres anualmente, das quais 70.000 morrem.

Em 2016, Roberts analisou 26 ensaios clínicos com ácido tranexâmico para essa indicação e disse que muitos deles eram problemáticos (randomização fraca, parágrafos semelhantes, inconsistência nos dados etc.). Quando ele solicitou dados individualizados, os pesquisadores não se dispuseram a compartilhá-los. Essa proliferação de estudos fraudulentos pode ter ocorrido porque os pesquisadores viram que um grande estudo estava sendo feito e decidiram realizar outros menores, cópias ruins, que ninguém ousaria questionar.

Uma revisão de 36 ensaios clínicos randomizados, envolvendo um total de 10.000 mulheres, realizada em 2021 sobre o efeito da injeção de ácido tranexâmico em mulheres imediatamente após a cesariana, concluiu que isso reduziria o sangramento em 60%. Em contrapartida, um estudo recente com 11.000 mulheres resultou em uma redução muito pequena no sangramento, sem significância estatística. De acordo com Mol, a diferença se deve a problemas com os 36 estudos clínicos. Muitos dos estudos menores não eram confiáveis.

Em 2018, foi publicada uma revisão da Cochrane que analisou se a administração de corticosteróides a mulheres prestes a dar à luz via cesariana reduz problemas respiratórios no recém-nascido. Os esteróides trazem benefícios para os pulmões do recém-nascido, mas podem ter efeitos negativos no desenvolvimento do cérebro. Em bebês prematuros, os benefícios superam os riscos, mas o efeito do uso de esteróides no final da gestação não é claro. A revisão, que incluiu quatro estudos, concluiu que a administração de corticosteróides poderia reduzir os problemas respiratórios e foi citada 200 vezes, inclusive em várias orientações clínicas. No entanto, em janeiro de 2021, Mol e outros examinaram mais de perto três dos estudos e detectaram erros, então entraram em contato com os autores, que não conseguiram fornecer respostas satisfatórias. Em 2021, a revisão foi repetida, mas incluindo apenas um dos estudos, e os autores concluíram que os dados eram insuficientes para chegar a uma conclusão.

No geral, a Mol documentou problemas em mais de 800 artigos, dos quais pelo menos 500 são ensaios clínicos, mas até agora houve pouco mais de 80 retratações e 50 expressões de preocupação.

Um dos grupos da Cochrane desenvolveu uma metodologia que pode ajudar a identificar artigos que relatam ensaios clínicos não confiáveis. Outros autores usaram essa ferramenta e eliminaram 44 dos 122 artigos que identificaram na literatura que estudavam medidas para prevenir o nascimento prematuro.

O trabalho está em andamento para desenvolver ferramentas para identificar ensaios que não são confiáveis. Alguns acreditam que os editores de periódicos devem exigir dados individualizados de todos os participantes do estudo.