Políticas, Regulação, Registro e Disseminação de Resultados

Nota de Salud y Fármacos: Decidimos publicar esta notícia porque é importante conhecer as decisões tomadas pela FDA, no entanto, não concordamos com todas as recomendações incluídas nessa diretriz.

Em 15 de agosto de 2023, a FDA publicou a versão final de sua diretriz sobre consentimento informado[1], cujo primeiro rascunho havia sido lançado em 2014, quase 10 anos antes. Vários grupos de defesa comentaram sobre essa diretriz. Abaixo, resumimos alguns desses comentários.

A National Law Review [2] disse que a nova diretriz se baseia na experiência de pesquisa clínica acumulada na última década, incluindo pesquisas realizadas durante a pandemia de covid-19. A diretriz final fornece esclarecimentos e exemplos importantes para os comitês de ética em pesquisa (CEPs), pesquisadores e patrocinadores e, entre outras coisas, afirma o seguinte:

Responsabilidades dos CEPs
Os CEPs permanecem responsáveis pela revisão e aprovação dos formulários de consentimento, que devem aderir aos requisitos regulatórios e garantir que o processo de obtenção do consentimento informado proteja adequadamente os direitos e o bem-estar dos indivíduos que participam da pesquisa clínica:

• Eles devem revisar e aprovar todos os materiais usados no processo de consentimento informado, não apenas o formulário de consentimento informado em si, mas também os materiais de recrutamento e quaisquer outros materiais informativos que se deseje fornecer aos possíveis participantes.
• Os CEPs devem revisar a adequação e a propriedade da redação usada no termo de consentimento livre e esclarecido, bem como seu tamanho e apresentação geral, para garantir que não seja muito complexo, legalista ou não transparente para os possíveis participantes.
• Os CEPs devem confirmar que os pesquisadores solicitarão o consentimento de uma maneira que minimize a possibilidade de coerção e influência indevida. Eles devem confirmar que o consentimento será adequadamente documentado e que qualquer método alternativo de obtenção de consentimento respeitará os objetivos do processo de consentimento informado.
• Os CEPs devem estabelecer procedimentos para a revisão oportuna, eficiente e eficaz de novas informações fornecidas a eles pela indústria ou pelos investigadores sobre a pesquisa, ou mudanças na pesquisa clínica que possam afetar a decisão do participante de permanecer no estudo. Os CEPs também devem analisar e aprovar quaisquer alterações que precisem ser feitas no consentimento informado. A diretriz fornece exemplos de situações em que informações adicionais não são necessárias, como quando o indivíduo encerrou a participação ativa no estudo ou quando é improvável que as novas informações afetem a decisão do indivíduo de continuar participando do estudo, e esclarece que determinadas alterações administrativas, como correção de erros tipográficos ou ortográficos ou alterações nos números de telefone, podem ser enviadas a qualquer momento e não exigem revisão e aprovação formal.
• CEP tem a responsabilidade final de determinar se, como parte do processo de consentimento informado, os participantes devem receber informações sobre os interesses financeiros dos pesquisadores principais.

Responsabilidades do Pesquisador Clínico

• Os pesquisadores devem notificar o CEP sobre o processo de consentimento e fornecer cópias de todas as informações relacionadas à pesquisa a serem compartilhadas com os possíveis participantes. Os pesquisadores devem receber a aprovação do CEP antes de recrutar e inscrever os participantes no estudo e, à medida que a pesquisa avança, devem atualizar o CEP e fazer as revisões necessárias no processo e nas informações.
• Os Pesquisadores só devem delegar a responsabilidade pela obtenção do consentimento informado a indivíduos qualificados por sua formação, treinamento e experiência; que tenham conhecimento sobre a pesquisa clínica específica; e que tenham o treinamento e as credenciais apropriadas para responder a perguntas ou tratar das preocupações dos participantes (ou seja, profissionais de saúde, não coordenadores de estudo).

Responsabilidades do patrocinador
Se o patrocinador fornecer aos pesquisadores um modelo de termo de consentimento para adaptação e uso na pesquisa, deverá fornecer imediatamente ao pesquisador quaisquer revisões ou modificações no modelo de termo e trabalhar com o pesquisador para garantir que o CEP analise e aprove tais modificações ou revisões.

Para pesquisas clínicas multicêntricas revisadas por mais de um CEP, o patrocinador deve compartilhar modificações substanciais feitas por um CEP local com todos os outros pesquisadores e seus CEPs. O patrocinador deve considerar o compartilhamento dessas informações usando um modelo de formulário de consentimento modificado. Para pesquisas multicêntricas com um CEP central que coopera com os CEPs locais, o patrocinador deve enviar as modificações substanciais ao CEP central.

Os patrocinadores de estudos de dispositivos médicos que têm pessoal presente durante os procedimentos de pesquisa ou visitas de acompanhamento, ou que de outra forma realizam atividades que afetam diretamente o sujeito, devem descrever essas atividades no formulário de consentimento informado.

A análise de Ropes e Grey [3] acrescenta detalhes ao que foi dito acima, enfatizando as mudanças em relação à diretriz que estava em vigor até o momento. De acordo com eles, a diretriz.

• Agiliza a revisão dos formulários de consentimento informado pelos CEPs. Os CEPs não precisam revisar as alterações no consentimento informado resultantes da correção de erros de digitação e ortografia, alterações nas informações de contato e traduções dos formulários de consentimento para outros idiomas que não sejam o inglês.
• A FDA incentiva os pesquisadores a usarem métodos e tecnologias inovadores no consentimento informado para ajudar a se comunicar com os participantes da pesquisa e educá-los. O CEP é responsável por revisar os materiais de consentimento informado e garantir a adequação e a propriedade da redação desses materiais. Reconhecendo que um formulário de consentimento informado extenso nem sempre comunica as informações aos participantes de forma eficaz, a FDA disse que imagens e diagramas e “outros recursos visuais” podem ser usados, sugerindo que vídeos ou objetos tridimensionais podem ser usados para facilitar a comunicação durante o processo de consentimento informado. Para indivíduos com deficiências físicas ou sensoriais, a FDA recomenda que os pesquisadores forneçam “modificações razoáveis e e ajudas e serviços auxiliares quando necessário para atender às necessidades específicas da população do estudo”, por exemplo, gravações de áudio do conteúdo do formulário de consentimento ou formulários de consentimento com impressão ampliada.
• Novas tecnologias podem ser usadas para obter o consentimento por meio de mecanismos que não sejam formulários de consentimento em papel, referindo-se ao consentimento eletrônico, mas adverte que uma discussão puramente oral sobre o consentimento informado não é suficiente. A Orientação Final afirma que “em situações em que o documento assinado não pode ser recuperado… e o consentimento eletrônico não está disponível, é aceitável manter nos registros do estudo uma imagem fotográfica do formulário de consentimento assinado, juntamente com um certificado da pessoa que insere a fotografia nos registros do estudo, indicando como a fotografia foi obtida e que é uma fotografia do formulário de consentimento informado assinado pelo participante”. Isso pode ser útil, por exemplo, se um participante em isolamento com uma doença infecciosa, assinar um formulário em papel enquanto estiver em isolamento e tirar uma foto do formulário assinado em seu smartphone, que será enviada por mensagem de texto ao pesquisador.
• Descreve como comunicar novas informações aos participantes: são especificadas circunstâncias em que não será obrigatório compartilhar informações sobre a pesquisa clínica com o participante. Por exemplo, conforme mencionado acima, na maioria dos casos em que um indivíduo tenha encerrado a participação ativa no estudo e nos casos em que a informação provavelmente não afetará a disposição do indivíduo de continuar no estudo.
• A FDA analisa em profundidade a comunicação aos participantes de “novas informações significativas (por exemplo, alterações no protocolo, novas descobertas relacionadas à segurança) que possam afetar a disposição do participante em continuar participando do estudo clínico”. Em tais situações, o CEP deve informar os participantes sobre as alterações no protocolo e sobre a segurança. Nesses casos, o CEP é responsável por determinar “se deve fornecer as novas informações aos sujeitos atualmente inscritos e dar-lhes a oportunidade de afirmar sua disposição de continuar na pesquisa”; e “se o investigador deve fornecer as novas informações aos indivíduos atualmente inscritos, seja com um documento de consentimento informado revisado ou com um método alternativo…. “.
• A FDA também fornece alguns esclarecimentos sobre como comunicar as novas informações aos participantes e como registrar a retirada do participante. Métodos alternativos de comunicação “como um adendo ao consentimento ou uma folha de informações” podem ser usados para comunicar novas informações significativas aos participantes. Nesses casos, “o indivíduo inscrito deve ser solicitado a assinar e datar o addendum de consentimento ou a folha de informações” e “uma cópia do addendum de consentimento ou da folha de informações assinada e datada deve ser fornecida ao indivíduo”.
• Os pesquisadores não precisam compartilhar novas informações significativas com “participantes que tenham encerrado sua participação ativa no estudo… a menos que as novas informações estejam relacionadas a riscos que possam se tornar aparentes após essa participação” e “participantes que ainda estejam participando ativamente… quando for improvável que a alteração afete sua decisão de continuar no estudo (por exemplo, um aumento no número de participantes do estudo)”.
• Mudança nas informações de contato: O consentimento do participante não é necessário para alterar as informações de contato da(s) pessoa(s) com quem o participante pode entrar em contato para fazer perguntas sobre seus direitos ou para relatar danos relacionados à pesquisa. As novas informações de contato “podem ser fornecidas ao participante durante uma visita ou enviadas pelo correio em um envelope para proteger a privacidade do participante”.
• Aborda os conflitos de interesse dos pesquisadores: a diretriz final aconselha os pesquisadores a considerarem os efeitos de seus possíveis conflitos de interesse na pesquisa clínica, acrescentando que os CEPs têm a responsabilidade final de determinar se o processo de consentimento informado deve incluir a divulgação dos conflitos de interesse financeiro dos pesquisadores. Isso sugere que os CEPs devem ter processos em vigor para exigir a divulgação dos interesses financeiros dos pesquisadores ao CEP.
• Mostra como gerenciar templates/modelos de formulários de consentimento informado: O patrocinador geralmente fornece aos centros de estudos modelos de formulários de consentimento informado. A FDA fornece recomendações sobre como as mudanças nos formulários sugeridos pela FDA devem ser comunicadas aos pesquisadores.
• Fala sobre as interações entre o patrocinador e o participante: Na Diretriz Final, a FDA aborda um cenário em que a equipe do patrocinador pode estar presente para observar determinados procedimentos do estudo. A FDA afirma que a presença da equipe do patrocinador deve ser divulgada aos participantes durante o processo de consentimento informado.
• Discute a possibilidade de participação em várias pesquisas: A FDA não incentiva a inscrição simultânea de um sujeito em mais de uma pesquisa clínica. Entretanto, ela reconhece que a inscrição de um sujeito em mais de um estudo ao mesmo tempo pode ser apropriada em determinadas circunstâncias. Essas circunstâncias incluem estudos de doenças raras que avaliam diferentes aspectos de uma condição ou uma pesquisa clínica de um novo medicamento e um dispositivo de diagnóstico in vitro complementar.

Na Orientação Final, a FDA continua a enfatizar o papel das leis de privacidade, exigindo que os formulários de consentimento informado incluam “[uma] declaração descrevendo até que ponto, se houver, os registros que identificam o sujeito serão mantidos confidenciais e observando a possibilidade de a FDA inspecionar os registros”.

A FDA enfatiza que pode haver várias partes que exigem acesso aos registros do paciente, como “o patrocinador do estudo, a equipe de pesquisa, as agências reguladoras e/ou os membros do comitê de ética”, e que essas informações devem ser comunicadas aos participantes durante o processo de consentimento informado.

Entretanto, “a revisão preliminar do histórico do paciente e o registro de informações limitadas são considerados preparação para uma pesquisa clínica, não se enquadram na definição de pesquisa clínica e, portanto, não requerem consentimento informado”.

Na Diretriz Final, a FDA mantém sua posição de que os dados “coletados sobre os participantes até o momento de sua retirada das investigações clínicas devem ser mantidos “. A FDA enfatiza que a exclusão de registros com a retirada de um participante “prejudicaria a validade científica e, portanto, a integridade ética” de um estudo. A FDA observa que os participantes devem ser informados no documento de consentimento de que os dados coletados até o momento da desistência continuarão a fazer parte do banco de dados do estudo e não poderão ser excluídos.

A FDA destaca em toda a Orientação Final as funções que diferentes tipos de indivíduos desempenham no processo de consentimento informado. Especificamente:

• Obtenção do consentimento individual: a FDA afirma na Diretriz Final que o processo de consentimento pode ser delegado pelo pesquisador a terceiros, mas “o pesquisador continua responsável por garantir que o consentimento informado legalmente válido seja obtido” e o indivíduo que obtém o consentimento deve ter “conhecimento, treinamento e credenciais apropriados e deve ser capaz de responder a quaisquer perguntas ou preocupações que o sujeito possa ter sobre o estudo e/ou procedimentos alternativos” ou outros tratamentos, se houver, que possam ser vantajosos para o sujeito. Isso sugere que a FDA pode esperar que a pessoa que obtém o consentimento seja um profissional da saúde, em oposição a um coordenador de pesquisa que não tem essa experiência.
• Tradutor: A FDA afirma que, quando um tradutor é usado durante o processo de consentimento, “o tradutor deve ser fluente em inglês e no idioma do participante” e que “pode ser apropriado ter um tradutor disponível em todas as visitas do estudo para transmitir informações entre o participante e a equipe do estudo”. A FDA também enfatiza que, no caso de pesquisas pediátricas em que o participante da pesquisa fala inglês, mas os pais que dão permissão não falam, “a criança que participará da pesquisa não deve ser usada como intérprete para os pais, mesmo que a criança seja fluente em inglês e possa dar consentimento”.
• Testemunha do processo de consentimento informado: geralmente, para sujeitos que não entendem inglês ou que têm baixo nível de alfabetização, é usado um breve documento de consentimento informado que declara que os elementos do consentimento informado foram apresentados oralmente ao sujeito. Os regulamentos da FDA exigem que, quando esse formulário resumido for usado, uma testemunha deverá estar presente, e tanto o formulário resumido quanto um resumo por escrito do que foi dito ao sujeito deverão ser assinados. A Orientação Final fornece várias recomendações para testemunhas, incluindo a de que a testemunha não tenha relação com o participante da pesquisa e seja independente da equipe de pesquisa.
• Representantes legalmente autorizados: a FDA também enfatiza a importância de incluir pessoas com deficiências cognitivas nas discussões sobre o consentimento informado, na medida do possível, e recomenda que lhes seja oferecida a oportunidade de designar um representante legalmente autorizado (“LAR”). A FDA afirma: “Embora alguns indivíduos em potencial, como aqueles com deficiência cognitiva profunda, não possam contribuir para a decisão de consentimento, outros poderão designar um LAR, definir os limites de sua própria participação na pesquisa ou permanecerem ativamente envolvidos nas decisões de se inscreverem e de permanecerem inscritos na pesquisa.