Reacciones Adversas

En abril de 2024, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC o Centers for Disease Control and Prevention) emitieron un aviso de salud (en adelante, aviso) indicando que estaban investigando los efectos adversos en grupos de personas que estuvieran relacionados con lo que la agencia describió como “inyecciones falsificadas o mal administradas de toxina botulínica” [1]. La FDA ha aprobado varios productos de toxina botulínica —incluyendo a la onabotulinumtoxinA (Botox, Botox Cosmetic) y la abobotulinumtoxinA (Dysport)— para tratar determinadas afecciones médicas (como la espasticidad) y para el alisamiento temporal de ciertas arrugas faciales.

Tras el aviso de salud de los CDC, el Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen emitió un comunicado de prensa [2] y envió una carta a los CDC y a la FDA instando a ambas agencias a considerar en sus investigaciones que el botulismo iatrogénico puede producirse como resultado de las dosis recomendadas de los productos aprobados de toxina botulínica [3], como se destaca en una petición que presentamos a la FDA en 2023 [4] (para más detalles, véase la edición de marzo de 2024 de Worst Pills, Best Pills News) [5].

El botulismo iatrogénico es una complicación del tratamiento con toxinas botulínicas debido a su potencial para propagarse más allá de las zonas de inyección, provocando dificultad respiratoria, parálisis muscular progresiva y otros síntomas graves. En nuestra carta destacábamos las discrepancias entre parte de la información del aviso y las guías 2021 de los CDC, para el diagnóstico y tratamiento del botulismo [6].

Carta de Public Citizen
El aviso de los CDC mencionaba que la agencia estaba investigando grupos de 22 personas que experimentaban reacciones adversas por “inyecciones falsificadas o mal administradas de toxina botulínica” [7].

En nuestra carta a los CDC y a la FDA instamos a estas agencias a considerar plenamente la posibilidad de que al menos algunos de los casos identificados pudieran estar relacionados con dosis recomendadas de fármacos de toxina botulínica aprobados y administrados correctamente [8]. También criticamos a los CDC por señalar en el aviso que “no era probable que dosis bajas de toxinas inyectadas llegaran a la circulación o produjeran botulismo en sus manifestaciones potencialmente mortales”, una afirmación que resta importancia a los posibles riesgos de las inyecciones de dosis bajas de estos fármacos, tal y como se expone en nuestra petición a la FDA.

En nuestra carta también exponíamos que el aviso parecía limitar los síntomas del botulismo a parálisis simétricas de los nervios craneales, posiblemente seguidas de una parálisis flácida simétrica descendente. Por el contrario, las guías clínicas de los CDC afirman que hasta el 15% de los pacientes con botulismo en grandes series de casos han informado asimetría o déficits neurológicos unilaterales [9].

Estas guías también reconocen los desafíos diagnósticos causados por “variaciones en el espectro de signos y síntomas de botulismo [que] se pusieron de manifiesto en el reconocimiento tardío de un gran brote de botulismo transmitido por alimentos, en el que algunos pacientes recibieron inicialmente diagnósticos de miastenia gravis, accidente cerebrovascular o trastornos psiquiátricos”. Además, nuestra petición discutía informes de casos publicados que mostraban que los pacientes con botulismo iatrogénico pueden presentar debilidad muscular asimétrica o ptosis asimétrica [10, 11].

El aviso de los CDC informaba que seis personas recibieron la antitoxina botulínica —la única terapia específica para el botulismo— para tratar la enfermedad, pero ninguno de los pacientes tenía un diagnóstico de botulismo confirmado por laboratorio que demostrara la existencia de toxina botulínica en su suero (presumiblemente mediante bioensayo en ratón [MBA o mouse bioassay] o espectrometría de masas, como se menciona en el aviso).

En nuestra carta se comentaba que la prueba de bioensayo en ratón (MBA) podría no ser lo suficientemente sensible para detectar niveles bajos de la toxina. De hecho, un caso de botulismo iatrogénico confirmado por un laboratorio de EE UU que se citó en el aviso de los CDC tuvo un resultado negativo en la prueba bioensayo en ratón para muestras de suero recogidas el quinto día después del inicio de los síntomas y antes de la administración de la antitoxina [12]. En cambio, el diagnóstico de botulismo iatrogénico se confirmó en ese paciente mediante una prueba muy sensible (espectrometría de masas de desorción/ionización láser asistida por matriz con tiempo de vuelo), cuyos resultados estuvieron disponibles 19 días después de la recogida de la muestra.

Por estas razones, instamos a los CDC a que revisen su aviso para animar a los médicos a sospechar de botulismo iatrogénico en todos los pacientes que experimenten efectos adversos que concuerden con la diseminación a distancia de la toxina, incluyendo déficits neurológicos asimétricos, entre horas y semanas después de recibir inyecciones de toxina botulínica. También pedimos a los CDC que siguieran cuanto antes sus propias guías, las cuales recomiendan la administración de antitoxina botulínica lo antes posible a todas las personas con signos o síntomas que sugieran botulismo, en lugar de esperar a que desarrollen debilidad neurológica.

La investigación de los CDC
Según el aviso de abril de 2024 de los CDC, la agencia investigó a 22 personas en 11 estados de EE UU que habían experimentado reacciones adversas por “inyecciones falsificadas o mal administradas de toxina botulínica”.

Sin embargo, en junio de 2024, tras cerrar su investigación, los CDC anunciaron que solo 17 personas habían experimentado reacciones perjudiciales tras inyectarse productos falsificados procedentes de fuentes no verificadas o de personas que no estaban siguiendo los requisitos estatales o locales [13]. Estos 17 casos se notificaron en nueve estados: California (2), Colorado (1), Florida (1), Illinois (2), Kentucky (1), Nueva Jersey (1), Nueva York (3), Tennessee (3) y Texas (3). Los síntomas que notificaron estas personas incluían visión borrosa y visión doble, dificultad para respirar o tragar, párpados caídos, boca seca, fatiga, debilidad generalizada o dificultad para hablar —todos ellos síntomas que indican la presencia de botulismo iatrogénico—.

Se desconoce por qué los CDC no han revelado ningún detalle sobre los cinco casos restantes que estaban investigando en abril de 2024, y si estos pacientes no fueron incluidos en el anuncio de junio de 2024 porque habían desarrollado efectos adversos que sugerían botulismo iatrogénico a causa de inyecciones con productos legítimos de toxina botulínica o por otras razones.

Hasta septiembre de 2024, la única información pública disponible sobre este asunto es un artículo publicado en julio de 2024 en Morbidity and Mortality Weekly Report (Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad) por investigadores de los CDC y algunos departamentos de salud estatales. En este artículo solo se hablaba de los siete pacientes de Kentucky, Tennessee y Nueva York, a quienes se incluyó en la investigación de los CDC. El artículo señalaba que estos pacientes habían recibido inyecciones de toxina botulínica por parte de personas sin licencia en entornos no clínicos [14]. Sin embargo, la investigación no incluía el motivo por el que se produjeron estas enfermedades, ni si se había confirmado que implicaban inyecciones falsificadas de toxina botulínica, según el artículo.

Public Citizen insta a los CDC a ser más transparentes sobre todos los casos que han investigado, y a revelar si alguno de los pacientes recibió las dosis recomendadas de toxinas botulínicas aprobadas por la FDA. Del mismo modo, instamos a la FDA a que atienda cuanto antes nuestra petición de 2023, para fortalecer las advertencias de seguridad para estos productos.

Qué hacer
No utilice ningún fármaco de toxina botulínica para alisar las arrugas ni para tratar ninguna enfermedad que no esté aprobada por la FDA. Si está considerando alguno de estos productos para un uso aprobado por la FDA, consulte con su médico si sus posibles beneficios superan sus riesgos.

Busque ayuda médica inmediatamente si desarrolla debilidad o efectos adversos graves (como los que afectan a la respiración, los párpados, el habla o la deglución) en las horas o semanas siguientes a las inyecciones con estos fármacos, ya que es posible que necesite recibir antitoxina botulínica para detener la progresión de los síntomas.

Nunca permita que una persona sin licencia le administre inyecciones de toxina botulínica.