Resumen
Objetivo: Evaluar los factores asociados con el gasto de Medicare en medicamentos oncológicos recién aprobados en EE UU durante los años 2012 a 2021.

Pacientes y métodos: Se hizo un análisis transversal, y se identificaron los medicamentos oncológicos que la FDA acababa de aprobar (2012-2021). Se analizaron los atributos clínicos y los factores institucionales que influyen en el coste anual de los nuevos medicamentos contra el cáncer en EE UU. El coste anual del tratamiento se calculó a partir del gasto medio por beneficiario de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS); y los factores relacionados con el producto se obtuvieron de los informes anuales que produce la FDA sobre la aprobación de nuevos tratamientos farmacológicos y de los prospectos de los fármacos que estaban vigentes el momento de su aprobación.

Resultados: En un periodo de diez años se aprobaron 112 oncológicos, de los cuales 97 cumplían los criterios del estudio. Una mayoría significativa, el 93 %, recibió la designación de desarrollo acelerado que otorga la FDA. En el momento de su aprobación, el 40% de estos fármacos disponían de datos sobre la supervivencia sin progresión y el 19% sobre la supervivencia global; el 29% eran los primeros de su clase. El estudio halló una relación significativa entre el año de aprobación y factores asociados al tamaño de la población tratada. No se encontró ninguna relación estadísticamente significativa entre el valor clínico del fármaco y su precio.

Conclusiones: El gasto en medicamentos oncológicos por parte de Medicare viene determinado, predominantemente, por los precios de referencia y el tamaño de la población que se prevee que requerirá tratamiento, y no está asociado con su valor terapéutico. El estudio aboga por reformas en los mecanismos de reembolso de los medicamentos que carecen de estudios con brazos de comparación, y por ser más transparentes con los pacientes tratados con estos fármacos.

A continuación, Salud y Fármacos ofrece un resumen ampliado de los métodos y resultados que se describen en el artículo.

Los autores querían determinar los factores que afectan las decisiones sobre precios en oncología. Para esto analizaron los precios de lanzamiento de los medicamentos oncológicos aprobados por la FDA durante diez (10) años, considerando elementos como el año de aprobación, de lanzamiento, el tiempo invertido en su desarrollo, que se haya aprobado como agente único, su clasificación como tratamiento para enfermedad rara y si la aprobación era para malignidades sólidas o hematológicas.

Fuentes de datos
Se analizaron las aprobaciones de medicamentos anticancerígenos por parte de la FDA entre 2012 y 2021. Se excluyeron los medicamentos para cuidados de apoyo, las terapias celulares y génicas y los dirigidos exclusivamente a población pediátrica.

1. Datos de costos: Se obtuvieron del sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (en inglés Medicare and Medicaid CMS), específicamente en la sección “Gastos de Medicare por medicamento” para los medicamentos de las Partes B y D.
2. Impacto económico: Se utilizó el indicador de gasto promedio por beneficiario (ASPB), que refleja el desembolso anual medio que realiza Medicare para el tratamiento de un paciente con un medicamento recién aprobado [1, 2, 3].
3. Ajuste financiero: Todas las métricas financieras se ajustaron utilizando el Índice de Precios al Consumidor, para reflejar los valores monetarios de 2021.
4. Fechas de inicio y aprobación de estudios: Las fechas de inicio y conclusión de los ensayos clínicos se extrajeron de ClinicalTrials.gov, y de los datos del programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER), (estadísticas de mortalidad) [5].

Conceptualización y codificación de variables
Se obtuvo información relevante del prospecto del medicamento, incluyendo las razones de riesgo (en ingles HR) para la supervivencia global (OS) y la supervivencia libre de progresión (PFS), así como el número y edad de los sujetos.

Los medicamentos se clasificaron según varios criterios:

• Aleatorización de los ensayos pivotales
• Inclusión de recuadros en las advertencias de seguridad.
• Indicación como monoterapia.
• Necesidad de hacer pruebas de biomarcadores.
• Tipo de tumor tratado (sólido o líquido).
• Línea de tratamiento más temprana para la cual el medicamento está aprobado.

En cuanto a las mediciones de HR para la supervivencia global (OS) y supervivencia libre de progresión (PFS), se utilizó el promedio de dos ensayos de fase 3, cuando estaban disponibles. Si no había información sobre OS o PFS, se les asignó el valor de riesgo 1. Esta información permite entender la eficacia y seguridad de los tratamientos disponibles.

Se reconoce que los tratamientos para enfermedades raras requieren precios elevados para que el desarrollo de medicamentos sea económicamente viable. Además, se determinó la relación entre mortalidad anual e incidencia, lo que refleja la letalidad de la enfermedad, el costo indirecto de tratamiento a lo largo de la vida para los pagadores y el interés económico para los fabricantes. Según el artículo, cuanto más largo el tratamiento, mejor para las empresas.

Se analizaron los plazos de desarrollo de los medicamentos, calculando la diferencia en meses entre el inicio de un ensayo clínico de fase 1 y la fecha de aprobación. También se evaluó la intensidad de los programas, teniendo en cuenta el número de ensayos clínicos de fase 2 y fase 3 que estaban activos en el momento de la aprobación. Esta información se obtuvo en ClinicalTrials.gov.

Por último, la clasificación de los medicamentos de la Parte B se realizó en función de su modalidad principal de reembolso [10]. En la documentación suplementaria se incluye una lista completa de las variables recopiladas y sus definiciones.

Como resultados, se encontró que entre 2012 y 2021, se aprobaron 112 nuevos fármacos anticancerígenos, de los cuales 97 fueron incluidos en un análisis estadístico, 13 agentes fueron excluidos debido a la falta de información disponible sobre el gasto promedio por beneficiario (ASPB), mientras que 2 fármacos, larotrectinib y belzutifan, fueron excluidos por incertidumbre en sus datos de incidencia y mortalidad.

Conclusiones
El análisis realizado indica que los precios no se relacionan con el valor de los medicamentos en términos de supervivencia global (OS) y supervivencia libre de progresión (PFS). Sin embargo, sí se vincularon con otros factores como las vías de desarrollo, el tratarse de un medicamento huérfano y la razón entre la mortalidad y la incidencia.

Según los autores, los precios de los nuevos medicamentos dependen en gran medida de los precios de referencia de los tratamientos existentes, y a medida que se comercializan nuevos medicamentos van incrementando progresivamente estos precios.

Los hallazgos del estudio indican que el mercado determina la estrategia de precios, y que los fabricantes podrían estar determinando los precios de las terapias en base a los beneficios clínicos que anticipan tendrá el producto, aunque no se hayan comprobado, lo que desvirtúa la afirmación de la industria de que los precios de los medicamentos reflejan su valor terapéutico.

Asimismo, los autores señalan que la industria utiliza las designaciones de la FDA para construir una “narrativa de valor” que justifique los altos precios, incluso ante la ausencia de evidencia robusta sobre los beneficios clínicos de las terapias recientemente aprobadas. Esto incluye un análisis de costo-efectividad incremental.

Se mencionan otros factores que influyen en la toma de decisiones, como los precios relativos de las terapias, la gravedad de la enfermedad, la singularidad del mecanismo de acción y la existencia de biomarcadores específicos, que podrían no estar relacionados con la eficacia terapéutica [18].

Por otro lado, pacientes, proveedores y pagadores pueden confundir la designación como “breakthrough” con verdaderos avances en el tratamiento del cáncer. Por ejemplo, en 2021, la FDA aprobó seis medicamentos oncológicos con esta designación, y en los comunicados de prensa cuatro de los fabricantes ampliaron el término “breakthrough” más allá de como se había utilizado en el contexto regulatorio [19- 23].

Parece que el objetivo de la “narrativa de valor” se utiliza para enmarcar estas aprobaciones para justificar sus precios, eludiendo así las evaluaciones de valor convencionales. La notable escalada de precios observada en la segunda mitad del período del estudio, especialmente en relación con el aumento de productos aprobados por la vía acelerada a partir de estudios de un solo brazo (single-arm accelerated pathway studies), resalta cómo esta narrativa puede estar impulsando el aumento de precios y pone de manifiesto la necesidad de hacer un análisis más detallado de estas prácticas en evolución.

Resumen de políticas
Finalmente, el estudio revela que los precios de los medicamentos no están alineados con los beneficios clínicos que ofrecen. Se observa que los precios de los medicamentos oncológicos han ido aumentando a lo largo del tiempo, siendo este el factor predominante en las consideraciones de precios. Existe una desconexión entre las métricas de beneficio clínico y el precio, especialmente para los medicamentos aprobados a través de vías aceleradas [25].

Se destaca la influencia de la dinámica del mercado, en particular la tendencia a aumentar los precios de referencia para validar los costos de los nuevos medicamentos. Esto genera preocupaciones significativas sobre la alineación de los precios de los medicamentos con su valor terapéutico real. Los hallazgos del estudio deberían impulsar discusiones para mejorar los procesos de aprobación y fijación de precios de medicamentos, de manera que reflejen mejor el verdadero valor que se otorga a los pacientes.

A la luz de estas observaciones, la FDA podría considerar la integración de un programa de Estrategias de Evaluación y Mitigación de Riesgos para medicamentos aprobados sin haber estudiado su eficacia frente a un grupo comparador, asegurando el consentimiento informado de los pacientes hasta que se disponga de evidencia aleatorizada robusta [26]. De igual manera, el Congreso debería deliberar sobre legislación que aborde los reembolsos de Medicare y las estructuras de copago para medicamentos aprobados sin datos de eficacia comprobada, o facultar a CMS para que lo haga.

1. Aumento de precios de los medicamentos contra el cáncer: Se señala que los precios han ido en aumento.
2. Desconexión entre beneficio clínico y precio: Existe una falta de correlación entre el valor terapéutico de los medicamentos y su precio, especialmente en los aprobados por vías aceleradas.
3. Dinámica del mercado: La tendencia a aumentar los precios de referencia afecta la validación de los precios de los nuevos medicamentos, cuestionando si estos reflejan el valor real del medicamento.
4. Necesidad de mejorar procesos: Se sugiere que los hallazgos del estudio deben generar discusiones sobre cómo optimizar la aprobación y determinación de precios de los medicamentos.
5. Recomendaciones para la FDA: Se propone que la FDA considere estrategias para los medicamentos que aprueban sin que se hayan comparado con otros tratamientos existentes, y que aseguren el consentimiento informado de quienes los consuman hasta tener suficiente evidencia de su eficacia.
6. Legislación necesaria: Se menciona que el Congreso debe evaluar los reembolsos de Medicare y las estructuras de copago para los medicamentos sin eficacia comprobada.