Ensayos Clínicos y Ética

La octava versión revisada de la Declaración de Helsinki (1) fue aprobada por unanimidad y adoptada en la 75a Asamblea General de la Asociación Médica Mundial (AMM) en Helsinki, Finlandia, el 19 octubre de 2024. La revisión y modificación fue un proceso extenso dirigido por un grupo de trabajo de la AMM con representantes de 19 países que empezó en 2022 y ocurrió en varias etapas e involucró a múltiples actores de la comunidad bioética global y expertos en derecho, medicina y salud pública (Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas -CIOMS-, Comités de ética y reguladores de países como Bolivia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Paraguay, Perú y Trinidad y Tobago fueron apoyados por la OPS en la adopción de principios éticos). Investigadores de la Universidad de Oxford, la Universidad de Ghana, la Universidad de California en San Francisco y la Harvard Medical School participaron en la discusión y se realizaron dos periodos de consulta pública y ocho reuniones regionales en diferentes partes del mundo, donde se recogieron opiniones de científicos, reguladores, pacientes y organizaciones de la sociedad civil.

Sobre la nueva versión de la Declaración de Helsinki 2024, Salud y fármacos destaca:

1. Enfoque centrado en los participantes: Se promueve la participación activa de los individuos en la investigación considerando sus valores y necesidades, lo que se refleja en el cambio de “sujetos” a “participantes” como cocreadores en investigación.
2. Ética en emergencias de salud pública: La declaración establece que los principios éticos deben mantenerse incluso en contextos de crisis como pandemias, evitando el uso indebido de intervenciones no probadas.
3. Inclusión y equidad: Se abordan las desigualdades estructurales en la investigación médica, exigiendo una distribución justa de riesgos y beneficios y garantizando la participación de las poblaciones tradicionalmente excluidas.
4. Integridad y transparencia: Se introduce la obligación de asegurar la integridad científica, prevenir la mala conducta en la investigación y garantizar la publicación oportuna de los resultados de ensayos clínicos.
5. Sostenibilidad y protección ambiental: Se reconoce la necesidad de minimizar el impacto ambiental de la investigación médica y garantizar prácticas sostenibles.
6. Mayor responsabilidad de los comités de ética: Se refuerza la independencia y los recursos de los comités de ética en investigación, asegurando una supervisión más rigurosa.
7. Necesidad de mejorar los requisitos de consentimiento para el uso de datos personales. El consentimiento libre e informado para recopilar, procesar, almacenar y hacer uso secundario previsible de materiales y datos biológicos, así como para aprobar el uso de dicha información en bases de datos, debe estar detalladamente descrito en los protocolos y evaluado por los comités de ética, de acuerdo con el contexto de cada país.
8. Falta de regulación para voluntarios sanos: La Declaración sigue sin establecer salvaguardas adecuadas para personas que participan en ensayos clínicos sin beneficios directos, lo que podría facilitar su explotación.
9. Débil enfoque en Inteligencia Artificial (IA): A pesar del creciente uso de IA en la investigación médica, la Declaración no proporciona directrices claras sobre privacidad de datos, sesgos algorítmicos ni supervisión ética por lo que futuras revisiones o notas de clarificación deben extremar las medidas de protección para participantes frente al potencial de la IA.
10. Aplicabilidad limitada en contextos nacionales: En países con normativas avanzadas como India y la UE, la Declaración de Helsinki podría ser menos influyente debido a regulaciones más detalladas y específicas.
11. Transparencia en ensayos clínicos sin mecanismos de aplicación claros: Aunque se reconoce la importancia de publicar los resultados de ensayos clínicos, no se establecen sanciones concretas para investigadores que incumplan esta obligación.
12. Qué se investiga, Cómo se investiga, y Cómo se protege a los participantes en ensayos clínicos financiados por la industria. Sin menoscabar los aspectos positivos de la declaración, cabe destacar que no se incluyen mecanismos para abordar problemas que surgen cuando la industria farmacéutica patrocina los protocolos de investigación, a pesar de que hay evidencia, procedente de diversos países, de que esos protocolos no siempre tienen valor social (por ejemplo por falta de pertinencia, o porque el producto no se va a comercializar en el mercado en el que se investiga o se venderá a precios inasequibles) [2] ni valor científico (diseños inadecuados de los ensayos clínicos y sesgos de publicación) [3]; además el sistema de protección de los participantes es deficiente (comités de ética en investigación sin recursos para evaluar los protocolos de la industria ni monitorear la implementación de los ensayos, reclutamiento por parte de médicos tratantes y consentimientos informados complicados y difíciles de entender, incluso por los mismos comités de ética en investigación) [4], entre otros.

Frente a esta nueva declaración han surgido críticas mayoritariamente positivas:

Resneck JS, líder del grupo de trabajo, explicó en ¨Revisiones a la Declaración de Helsinki en su 60º aniversario¨ [5] cómo el proceso de revisión duró 30 meses e incluyó consultas globales y pese a las tensiones inherentes a la bioética, se destacó el logro de considerar la justicia distributiva en la investigación médica, de fortalecer el rol de los comités de ética, exigir transparencia en los ensayos clínicos, promover un lenguaje más inclusivo y la relevancia de la responsabilidad compartida entre médicos e investigadores. Por otra parte, se reconoce en el artículo una falta de referencia adecuada a los requisitos de consentimiento y de protecciones para los participantes dado el uso creciente y los riesgos asociados al uso de los datos personales almacenados una vez se han concluido los ensayos, especialmente dado el creciente uso de la inteligencia artificial, el aprendizaje automático, la recopilación de datos genéticos, la capacidad de reidentificar datos anonimizados y el uso indebido de estos datos con fines comerciales y políticos.

Carla Sáenz y Sarah Carracedo [6] destacan la importancia de la revisión 2024 para reforzar el compromiso con la ética en la investigación en América Latina y el Caribe, y explican cómo la pandemia de covid-19 mostró la necesidad de marcos éticos sólidos y la adopción de estándares internacionales para facilitar investigaciones de alto impacto; también resaltan las nuevas adiciones que consideran clave, como el énfasis en emergencias de salud pública, la integridad en la investigación y la inclusión significativa de comunidades.

Public Health & Policy Ethics [7] enfatiza el respeto por la autonomía individual a través del consentimiento informado, resalta el reemplazo del término “sujetos” por “participantes” para indicar que son colaboradores en las investigaciones, destaca la inclusión responsable de poblaciones vulnerables con salvaguardas adicionales y la importancia de adherirse a los principios éticos durante las emergencias de salud pública.

Reis AA et al [8], resaltan la importancia de mantener estándares éticos en tiempos de crisis como pandemias, de considerar la sostenibilidad ambiental en la investigación, de fortalecer la supervisión ética con mayores recursos para comités de ética en investigación y exalta la necesidad de evitar la mala conducta en la investigación y mejorar la integridad científica.

O´Grady, Cathleen [9] considera que esta revisión es una de las más significativas desde 1964, destaca la necesidad de proteger a los voluntarios sanos que participan en la investigación y refuerza la idea de que la investigación médica debe considerar las inequidades estructurales.

Hernández Merino, A [10] menciona que la revisión de 2024 de la Declaración de Helsinki busca asegurar que los derechos e intereses de los participantes humanos sean respetados y que la investigación se realice con el máximo rigor ético, enfatiza la importancia de mantener la integridad y transparencia en la investigación biomédica y destaca la mayor protección para poblaciones vulnerables, el incremento de la transparencia de los ensayos clínicos, y los compromisos más sólidos con la justicia y equidad en la investigación.

Rodríguez Puga, R. [11] reconoce la actualización de la Declaración de Helsinki 2024 como un avance significativo en la ética y protección de la investigación médica, reflejando el compromiso continuo de la comunidad científica y médica en fortalecer los principios éticos que guían la investigación médica con participantes humanos, asegurando la protección de sus derechos y la integridad de los estudios. Destaca el refuerzo de la protección para poblaciones vulnerables, el mayor énfasis en la transparencia de los ensayos clínicos, y los compromisos más firmes con la justicia y la equidad en la investigación.

En el artículo “La Revisión de 2024 de la Declaración de Helsinki: Ética Moderna para la Investigación Médica” de JAMA [12], se analizan las actualizaciones clave de la Declaración de Helsinki 2024, enfocándose en su evolución histórica y en los desafíos contemporáneos en la ética médica. Los autores destacan la importancia de la inclusión equitativa en la investigación, la necesidad de evitar la exclusión de poblaciones marginadas, la responsabilidad compartida entre investigadores y comités de ética para garantizar la implementación de principios éticos, la necesidad de una gestión ética de datos en la era de la Inteligencia Artificial (IA) y la investigación biomédica global. Se concluye que la revisión de 2024 es un esfuerzo por modernizar la ética en la investigación médica, pero requiere ajustes adicionales para su implementación efectiva.

Bompart, François et al. [13] critican la falta de atención a los voluntarios sanos en la nueva Declaración 2024 porque el documento no proporciona directrices específicas para este grupo, a pesar de su papel crucial en estudios de fase 1; sin embargo, mencionan que las reglas éticas se aplican tanto a pacientes como a voluntarios sanos. Los autores proponen un marco ético diferenciado para voluntarios sanos, considerando que no obtienen beneficios directos de los ensayos, mayor regulación sobre la compensación económica para evitar la explotación de voluntarios y la inclusión de consideraciones sobre la vulnerabilidad socioeconómica de quienes participan solo por incentivos financieros. Concluyen que la Declaración de Helsinki 2024 no aborda adecuadamente las necesidades éticas específicas de los voluntarios sanos, dejando un vacío regulatorio importante.

En el artículo: “Ética de la IA en la Investigación Médica: La Declaración de Helsinki 2024” [14], se resaltan las lagunas en la regulación de la IA mencionando la necesidad de una gestión ética de datos porque no se aborda en profundidad el impacto de la IA en la toma de decisiones médicas. Los autores reconocen el impacto de la IA en la sostenibilidad ambiental y en la inclusión de grupos subrepresentados; sin embargo, esta Declaración no cubre adecuadamente sesgos algorítmicos, privacidad de datos ni la supervisión ética del uso de IA en ensayos clínicos. Se concluye que es necesario un marco regulador más claro para la IA en la investigación médica porque la falta de directrices concretas sobre IA deja abierta la puerta a futuros dilemas éticos en la investigación biomédica.

Chodankar et al [15] argumentan que, aunque la Declaración de Helsinki 2024 introduce mejoras significativas y sigue siendo una referencia ética global, su impacto real en la práctica clínica es limitado debido a la existencia de regulaciones nacionales más detalladas. Se destaca el refuerzo en la independencia de los comités de ética, la importancia del consentimiento informado en biobancos, se reconoce la necesidad de inclusión equitativa en ensayos clínicos y advierten que no se resuelven preocupaciones sobre la privacidad de datos y los conflictos de interés. Cuestionan si la Declaración sigue siendo relevante frente a normativas locales más específicas, como las de India y la Unión Europea.

Silverman [16] resalta un cambio clave en la Declaración de Helsinki 2024: ¨los investigadores ahora tienen la obligación explícita de publicar los resultados de los ensayos clínicos de manera oportuna¨. Denota que los investigadores son responsables de la divulgación pública de los resultados, llama la atención sobre la falta de un estándar universal de “oportunidad” que genera incertidumbre en la aplicación de esta norma, señala que la FDA ha sido lenta en hacer cumplir las regulaciones de transparencia, permitiendo retrasos de hasta tres años en la publicación de ensayos y concluye que la inclusión de la transparencia en la Declaración de Helsinki 2024 es un avance positivo, pero la falta de un mecanismo de aplicación claro podría limitar su impacto real.

Bierer, B [17] celebra esta revisión como un reflejo de los desafíos éticos contemporáneos, incluyendo la equidad en la investigación y la colaboración con comunidades locales, pero percibe que su implementación práctica sigue siendo un reto. Reconoce la importancia de la inclusión responsable de grupos históricamente marginados, enfatiza en la necesidad de una ética de la investigación interdisciplinaria en un mundo cada vez más globalizado.

Conclusión: La Declaración de Helsinki 2024 es un paso adelante en la modernización de la ética de la investigación médica, pero deja varias áreas críticas sin resolver. Para que tenga un impacto real, será necesario reforzar su aplicación, actualizar sus disposiciones sobre IA y voluntarios sanos, y definir mecanismos más efectivos para garantizar la transparencia en la publicación de ensayos clínicos.