Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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La Oficina del Inspector General (en inglés Office of the Inspector General (OIG) publicó recientemente auditorías de las organizaciones de atención administrada (en inglés Manage Care Organization o MCO) Aetna y Wellpoint y su administrador de beneficios de farmacia (en inglés Pharmacy Benefit Manager o PBM) Caremark. Las auditorías de la OIG se vieron obstaculizadas por la negativa de Caremark a proporcionar los registros necesarios, lo que dio lugar a que la OIG emitiera una limitación poco común sobre el alcance de la auditoría. Sin embargo, los auditores de la OIG aún encontraron evidencia de que Caremark utilizó un modelo de precios no permitido que resultó en precios diferenciales.
Los precios diferenciales se presentan cuando la cantidad que una MCO reembolsa a su PBM por el gasto de surtir una receta a un beneficiario es mayor que la cantidad que el PBM paga a la farmacia por la factura, que refleja el gasto en la receta. Las normas de Medicaid prohibida esa práctica, y requieren que las MCO reembolsen a sus PBM por el gasto real de la receta. La MCO también paga una tarifa administrativa al PBM por ejecutar el programa.
La OIG descubrió que Caremark, para pagar a sus farmacias, utilizó un modelo de precios que redujo el costo de las recetas mucho después de haber efectuado el pago inicial de la factura, y exigió que las farmacias devolvieran el dinero a Caremark. Este modelo de precios, tal como lo emplea Caremark, resultó en precios diferenciales. Caremark no transfirió el dinero que le devolvieron las farmacias, lo que provocó que las MCO tergiversaran sus gastos totales en las recetas.
A parte de los contratos de Caremark con sus farmacias, los auditores de la OIG también descubrieron que las dos MCO, en sus contratos con Caremark, utilizaron modelos de precios para establecer tarifas efectivas similares. Durante el período de auditoría de dos años, Aetna redujo sus gastos de recetas en al menos US$1,1 millones y Wellpoint los redujo en al menos US$5,6 millones.
Después de los ajustes para establecer las tarifas efectivas, los reembolsos de las MCO a Caremark ya no representaban el costo real de las recetas. Si bien las MCO informaron parte de esta actividad, los gastos de recetas no se informaron correctamente a la Comisión de Salud y Servicios Humnos (en ingles Health and Human Services Commission o HHSC), aumentando los costos para los contribuyentes de Texas.
A pesar de las limitaciones de alcance creadas por la negativa de Caremark a proporcionar todos los documentos necesarios según lo exige su contrato con la Comisión de Salud y Servicios Humnos (HHSC), las auditorías proporcionaron suficiente evidencia para que la OIG remitiera el caso a la Oficina del Fiscal General de Texas para seguir investiganado.