Conflictos de Interés

En 2017, el intermediario de la industria farmacéutica, Express Scripts, anunció que estaba tomando medidas decisivas para frenar el abuso de los analgésicos de venta con receta que habían alimentado la crisis de sobredosis en EE UU. La compañía afirmó que estaba “poniendo freno a la epidemia de opioides” al dificultar que se pudieran conseguir cantidades potencialmente peligrosas de estos fármacos.

Al anuncio, que se produjo tras recibir presión de los organismos reguladores federales de salud, le siguieron declaraciones similares de las otras dos empresas que controlan el acceso a los medicamentos de venta con receta para la mayoría de los estadounidenses.

Sin embargo, las declaraciones autocomplacientes no abordaban una cuestión importante: ¿por qué los intermediarios, conocidos como gestores de prestaciones farmacéuticas, no habían actuado antes para abordar una crisis que llevaba décadas gestándose?

Según una investigación del New York Times, una de las razones fue que las empresas farmacéuticas les habían estado pagando para que no lo hicieran.

Durante años, los gestores de prestaciones farmacéuticas (PBM o Pharmacy Benefit Managers) recibieron pagos de los fabricantes de opiáceos —entre ellos Purdue Pharma— a cambio de no restringir el flujo de pastillas. Mientras decenas de miles de estadounidenses sufrían sobredosis y morían a causa de los analgésicos de venta con receta, los intermediarios recibían pagos de miles de millones de dólares.

Las tres empresas dominantes —Express Scripts, CVS Caremark y Optum Rx— supervisan las recetas para más de 200 millones de personas.

Las aseguradoras y las empresas contratan a los gestores de prestaciones farmacéuticas; estos se encargan de regular el coste de los medicamentos negociando descuentos con los fabricantes de fármacos. Pero una investigación del Times de este año reveló que a menudo persiguen sus propios intereses financieros de forma que aumentan los costes para los pacientes, las empresas y los programas gubernamentales, al tiempo que expulsan del mercado a las farmacias independientes. Los organismos reguladores han acusado a los principales gestores de prestaciones farmacéuticas por sus prácticas contra la libre competencia.

Los tratos de los intermediarios con los fabricantes de opiáceos revelan una consecuencia poco conocida de este sistema de pago: aparentemente, todo —incluyendo las medidas destinadas a proteger a los pacientes y reducir el abuso— puede ser objeto de negociación.

El poder de los gestores de prestaciones farmacéuticas reside en su función de guardianes. Controlan en gran medida las listas de medicamentos que cubren los planes de seguros, y los fabricantes compiten por figurar en estas listas ofreciendo reembolsos. Los intermediarios suelen pasar la mayor parte de estos reembolsos a sus clientes, pero también se quedan una parte para ellos.

Nota de Salud y Fármacos: Un articulo publicado en Statnews [1] dijo que lo que podría haber sido una barrera contra la prescripción excesiva se convirtió en una herramienta de ventas. Después de cerrar tratos con los gestores de prestaciones farmacéuticas, los fabricantes de medicamentos como Purdue lograron que sus productos recibieran una cobertura favorable por parte de las aseguradoras —sin cuestionamientos ni requisitos de papeleo— como parte de un esfuerzo por conseguir que los médicos recetaran más. Incluso cuando la epidemia empeoró, los gestores de prestaciones farmacéuticas recaudaron sumas cada vez mayores, y utilizaron su creciente influencia no para insistir en las salvaguardias, sino para obtener más reembolsos y honorarios. Entre 2003 y 2012, por ejemplo, la cantidad que Purdue estuvo pagando en reembolsos se duplicó, alcanzando aproximadamente unos US$400 millones al año, casi todo gracias a OxyContin. STAT News había informado previamente que Purdue pagaba a los gestores de prestaciones farmacéuticas para evitar restricciones a su prescripción y dispensación, como la autorización previa para los opioides [1].

Opinión de salud y fármacos: La crisis de opioides en EE UU es un claro ejemplo de cómo el diseño del sistema de salud y sus incentivos pueden tener consecuencias devastadoras para la salud pública. El artículo señala que los gestores de prestaciones farmacéuticas (intermediarios que ampliaron el acceso a OxyContin), jugaron un papel crucial en la proliferación descontrolada de opioides. En lugar de ser una barrera contra el abuso, esta figura facilitó la crisis, al priorizar sus propios intereses financieros sobre la seguridad de los pacientes.

Los gestores de prestaciones farmacéuticas, en teoría, deben garantizar precios accesibles y fomentar el uso racional de fármacos. Sin embargo, este caso demuestra que, en la práctica, su función ha sido secuestrada por intereses económicos que priorizaron la rentabilidad sobre la salud pública, como los pagos multimillonarios de farmacéuticas a cambio de eliminar restricciones al acceso de opioides. Esto es una violación grave del principio de beneficencia en ética médica, ya que permitió la proliferación y consumo indiscriminado de estos fármacos sin salvaguardias adecuadas.

El hecho de que los gestores de prestaciones farmacéuticas aceptaran reembolsos para garantizar que OxyContin y otros opioides estuvieran disponibles sin restricciones, a pesar de la creciente crisis de sobredosis, constituye un completo despropósito de su papel como ¨reguladores¨ del acceso a medicamentos con el consecuente impacto de la epidemia en el abuso de opioides y la falta de regulación e intervención temprana que habría evitado miles de muertes en EE UU, especialmente en las comunidades más vulnerables.

El papel de los gestores de prestaciones farmacéuticas en la crisis de abuso de opioides demuestra la urgencia de diseñar reformas regulatorias profundas y ejercer una vigilancia estrecha sobre el cumplimiento de esas reformas para evitar que los incentivos financieros sigan comprometiendo la seguridad de los pacientes. Algunas medidas pueden ir orientadas a:

• Implementar leyes que prohíban explícitamente los pagos de la industria a los gestores de prestaciones farmacéuticas para desincentivar su influencia en la inclusión de medicamentos en los formularios.
• Contar con organismos reguladores independientes que auditen los acuerdos financieros entre los gestores de prestaciones farmacéuticas y las empresas farmacéuticas para evitar la corrupción y los conflictos de interés.
• Establecer controles obligatorios como la autorización previa, límites en la dosis inicial y el seguimiento estricto de la dispensación de estos medicamentos como mecanismos de control sobre la dispensación de opioides.
• Promover alternativas terapéuticas seguras donde los gestores de prestaciones farmacéuticas estén obligados a fomentar tratamientos no opioides para el manejo del dolor crónico, en lugar de promover los opioides como primera opción siguiendo el escalamiento terapeutico recomendado y basado en las necesidades individuales de cada caso, avalado por la evidencia científica disponible, como ejercicio juicioso, ético y riguroso de la medicina.

Este caso no solo debe servir como un llamado a la acción en EE UU, sino también en otras naciones de América Latina, donde los modelos de gestión farmacéutica podrían replicar errores similares. Las fallas estructurales en la regulación del sistema de salud plantean preguntas urgentes sobre cómo un modelo de salud basado en intermediarios privados afecta la salud pública.

La regulación estricta, la supervisión y transparencia gubernamental son esenciales para garantizar que el acceso a medicamentos esté determinado por criterios de salud y ética médica en beneficio del bien colectivo.