Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Para algunos adultos con mayor riesgo de padecer herpes zóster y sus complicaciones, sobre todo tras un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas
Puede ser de ayuda
La incidencia del herpes zóster (culebrilla) y de la neuralgia posherpética aumenta con la edad. En dos ensayos clínicos controlados con placebo que incluyeron a varios miles de participantes de 50 años o mayores, la vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B fue eficaz para reducir la incidencia del herpes zóster y de la neuralgia posherpética. Sin embargo, el beneficio para el vacunado parece modesto, ya que la vacuna previene aproximadamente nueve casos de herpes zóster y un caso de neuralgia posherpética por año por cada 1000 vacunados. A partir de los 80 años, se mostró que reduce la incidencia del herpes zóster, pero no de la neuralgia posherpética. Esta vacuna también fue eficaz para prevenir la neuralgia posherpética en un ensayo clínico en pacientes que habían recibido un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, quienes tienen un riesgo alto de padecer herpes zóster y neuralgia posherpética. Sus efectos adversos incluyen los efectos adversos locales y sistémicos que ocurren con todas las vacunas, pero se debe prestar atención debido a una señal de seguridad de efectos adversos autoinmunes, sobre todo de síndrome de Guillain-Barré (posiblemente debido al adyuvante). En resumen, a mediados de 2024, la vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B se podía ofrecer principalmente a los pacientes que hubieran recibido un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas.
Shingrix – vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B polvo y suspensión para suspensión para inyección intramuscular
GlaxoSmithKline
Comparar antes de decidir
El herpes zóster (culebrilla) se debe a la reactivación localizada del virus de la varicela zóster (VVZ) que ha permanecido latente en un ganglio de la raíz dorsal o en los pares craneales tras la recuperación de la varicela. La incidencia anual del herpes zóster aumenta con la edad a partir de los 50 años: se presenta 1 caso cada 100 adultos de 80 años o mayores. Su incidencia también es mayor en los pacientes inmunodeprimidos, sobre todo tras un trasplante de células madre hematopoyéticas [1-4].
Por lo general, para los pacientes inmunocompetentes el herpes zóster es una enfermedad benigna. La complicación principal es el dolor neuropático, que se denomina neuralgia posherpética y puede persistir meses o incluso años después de que las lesiones han sanado. Los pacientes de 60 años o mayores tienen más riesgo de padecer esta complicación. El herpes zóster “oftálmico” puede provocar complicaciones oculares como: uveítis, queratitis y trastornos de la retina o del nervio óptico con pérdida de la agudeza visual. La inmunosupresión es un factor de riesgo para padecer las complicaciones del herpes zóster, sobre todo la neuralgia posherpética [1-4].
Desde 2011, en la Unión Europea está aprobada una vacuna con el virus atenuado de la varicela zóster para adultos de 50 años o mayores. En un ensayo clínico controlado con placebo con una mediana de seguimiento de tres años, previno casi seis casos de herpes zóster y un caso de neuralgia posherpética por año por cada 1000 vacunados mayores de 60 años, a costa de efectos adversos locales mayormente leves, como eritema, dolor y edema [4]. Su eficacia para reducir la incidencia del herpes zóster y la neuralgia posherpética disminuye con la edad y es incierta después de los 80 años. Esta vacuna está contraindicada para pacientes inmunodeprimidos debido al riesgo de infección por el virus atenuado [4]. En resumen, esta vacuna no representó un avance terapéutico tangible para quienes más lo necesitaban.
¿Qué hay de nuevo?
En la Unión Europea, se ha autorizado una vacuna que contiene únicamente la glicoproteína E (gE) del virus de la varicela zóster como componente antigénico, para prevenir el herpes zóster y la neuralgia posherpética en adultos de 50 años o mayores y en adultos a partir de los 18 años, que tengan un riesgo mayor de padecer herpes zóster [2,3].
Esta vacuna se comercializa en un polvo que contiene el antígeno gE, que se debe mezclar con una suspensión de liposomas que incluye dos adyuvantes: el lipopolisacárido MPL y el glicósido triterpénico QS-21, que se extrae de una planta. El complejo de MPL + QS-21 se denomina sistema adyuvante AS01B. Su función es potenciar la respuesta inmune a la vacuna [2]. El sistema adyuvante AS01B contiene los mismos componentes que el sistema adyuvante AS01E, usado en la vacuna antipalúdica Mosquirix, pero con una diferencia en la cantidad. El MPL se usa en otras vacunas, en particular en la vacuna contra el virus del papiloma humano Cervarix [2].
Para los adultos de 50 años o mayores, ¿es la vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B más eficaz que la vacuna con el virus atenuado de la varicela zóster para prevenir las complicaciones del herpes zóster, como la neuralgia posherpética? ¿Qué tan eficaz es para los adultos mayores o los inmunodeprimidos? ¿Y cuáles son sus efectos adversos?
Tres ensayos clínicos controlados con placebo que incluyeron aproximadamente 30.000 participantes. No hay ensayos clínicos que hayan comparado a la vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B con la vacuna con el virus atenuado de la varicela zóster [2,3,5,6].
Su evaluación clínica se basa principalmente en tres ensayos clínicos aleatorizados versus un placebo (solución salina). Dado que la vacuna y la solución salina tienen una apariencia diferente, quienes las prepararon y administraron fueron miembros del equipo que no participaron en las etapas de evaluación de los ensayos clínicos. El equipo que evaluó los efectos y a los participantes no debía saber qué sustancia se les había inyectado. Se ejecutaron dos ensayos cínicos (llamados “Zoster-006” y “Zoster-022”), con una mediana de seguimiento de aproximadamente cuatro años, en adultos inmunocompetentes de 50 años o mayores. Se ejecutó un ensayo clínico con una mediana de seguimiento de 21 meses (“Zoster-002”) en adultos de 18 años o mayores que habían recibido un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (a) [2,3].
Los participantes en los ensayos clínicos Zoster-006 y Zoster-022 (en adultos inmunocompetentes) gozaban de buena salud en general [2,5]. No habían tenido herpes zóster ni habían sido vacunados contra el herpes zóster o la varicela [2]. Los participantes en el ensayo clínico Zoster-002 (receptores de un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas) tenían entre 18 y 78 años (promedio de edad de 55 años). Aproximadamente tres cuartos de ellos tenían 50 años o más [3,6]. No habían tenido herpes zóster ni habían sido vacunados contra el herpes zóster ni la varicela durante los 12 meses previos al ensayo clínico. Habían recibido un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas de 50 a 70 días antes de recibir la primera dosis de la vacuna o el placebo. Todos habían recibido un tratamiento inmunosupresor antes del trasplante. El 22% de los pacientes continuaron este tratamiento después del trasplante, durante un máximo de un mes después de la segunda dosis de la vacuna o el placebo. Aproximadamente la mitad de los participantes recibieron un tratamiento antiviral para prevenir el herpes zóster hasta seis meses después del trasplante [3,6].
Incidencia más baja de herpes zóster, incluso en los participantes de 80 años o mayores. Los resultados principales de estos ensayos clínicos se muestran en el cuadro.
En el ensayo clínico en adultos inmunocompetentes de 50 años o mayores (Zoster-006), el promedio anual del número de casos de herpes zóster por cada 1000 participantes fue de menos de uno en el grupo de la vacuna, versus nueve en el grupo placebo. Se obtuvieron resultados similares en el ensayo clínico en adultos de 70 años o mayores (Zoster-022) y en los 3574 participantes en los ensayos clínicos Zoster-006 y Zoster-022 que tenían 80 años o más [2].
En el ensayo clínico en adultos de 70 años o mayores, el promedio anual del número de casos de neuralgia posherpética cada 1000 participantes fue de 0,2 en el grupo de la vacuna, versus 1,1 en el grupo placebo. No se demostró que la vacuna prevenga la neuralgia posherpética en adultos de 80 años o mayores. Se desconoce si es debido a que la eficacia de la vacuna contra la neuralgia posherpética disminuye con la edad o debido a que el ensayo clínico no tuvo suficiente potencia estadística para este criterio principal de valoración por el número reducido de participantes de esta franja etaria y el pequeño número de casos de neuralgia posherpética reportados [2].
No se demostró si la vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B previene las demás complicaciones del herpes zóster, sobre todo las oculares [2].
Se desconoce el posible beneficio de una dosis de refuerzo, ya que hasta mediados de 2024 no se había evaluado [2,3].
Es eficaz para los receptores de un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas. En el ensayo clínico Zoster-002 en pacientes con riesgo alto de padecer herpes zóster porque habían recibido un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, el promedio anual del número de casos de herpes zóster por cada 1000 pacientes fue de 30 en el grupo de la vacuna, versus 94 en el grupo placebo. El promedio anual de la incidencia de neuralgia posherpética por cada 1000 pacientes fue de menos de 1 en el grupo de la vacuna, versus 5 en el grupo placebo. Sin embargo, los intervalos de confianza en este ensayo clínico fueron amplios, lo que significa que la magnitud de la eficacia de la vacuna es más incierta que en los ensayos clínicos en adultos inmunocompetentes [3]. El promedio anual de la incidencia de otras complicaciones del herpes zóster (sobre todo de infección diseminada) por cada 1000 pacientes fue de 2 en el grupo de la vacuna, versus 7 en el grupo placebo (diferencia estadísticamente significativa) [3]. La eficacia de la vacuna para reducir la incidencia del herpes zóster en los pacientes de 18 a 49 años pareció similar a la eficacia en los pacientes de 50 años o mayores [3].
Se desconoce la eficacia clínica de la vacuna en los pacientes que están recibiendo o que recibirán posteriormente un tratamiento inmunosupresor, o que están inmunodeprimidos por otros motivos [3].
Reacciones locales y sistémicas comunes a todas las vacunas. Los efectos adversos de la vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B se analizaron principalmente usando los datos de los tres ensayos clínicos descritos arriba (Zoster-006, Zoster-022 y Zoster-002) y los de un ensayo clínico de inmunogenicidad controlado con placebo en 515 pacientes de 18 años o mayores que tenían una neoplasia hemática (“Zoster-039”) [3].
En estos cuatro ensayos clínicos, se reportaron eventos adversos locales que ocurrieron hasta siete días después de la inyección en aproximadamente un 80% de los receptores de la vacuna, versus un 15% en los grupos placebo, incluyendo dolor en el lugar de la inyección (grave en aproximadamente un 7% de los receptores de la vacuna), enrojecimiento e hinchazón [2,3,5]. La mediana de la duración de estos eventos fue de dos a tres días. El dolor pareció ser más frecuente en los participantes más jóvenes [2,3].
Se reportaron eventos adversos sistémicos que ocurrieron hasta siete días después de una inyección en el 65% de los receptores de la vacuna, versus el 29% en los grupos placebo en los dos ensayos clínicos en adultos inmunocompetentes de 50 años o mayores, y en aproximadamente un 75% versus un 50% en los dos ensayos clínicos en pacientes de 18 años o mayores. Los principales trastornos sistémicos fueron mialgia, fatiga, cefalea y fiebre: fueron graves en aproximadamente un 15% de los receptores de la vacuna [2,3]. La mediana de la duración de estos eventos fue de dos a cuatro días, y parecieron ocurrir con más frecuencia en los participantes más jóvenes [2,3].
Neumonía, trastornos autoinmunes incluyendo síndrome de Guillain-Barré. Con las vacunas adyuvadas, se puede prever que se presenten trastornos autoinmunes [2].
En los dos ensayos clínicos en pacientes de 18 años o mayores, se reportó neumonía grave hasta 30 días después de la vacunación en 17 pacientes (1,4%) en los grupos de la vacuna, versus 7 pacientes (0,6%) en los grupos placebo [3,6].
Un hombre de 82 años padeció una linfadenopatía axilar grave que requirió cirugía: los investigadores consideraron que se relacionó con la vacuna [5]. Las vacunas causan linfadenopatía con frecuencia debido a la respuesta inmune que provocan [2].
Los investigadores atribuyeron algunos trastornos autoinmunes a la vacuna, a saber: trombocitopenia, artritis, psoriasis, etc. [3,5]. También se reportaron reacciones de hipersensibilidad a la vacuna [2,3].
Un estudio que usó la base de datos de un seguro médico de EE UU mostró un aumento del riesgo de síndrome de Guillain-Barré durante los 42 días posteriores a la primera dosis de la vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B, con un estimado de 6 casos adicionales por cada millón de vacunados de 65 años o mayores [3,7].
¿Aumento del riesgo de recurrencia del herpes zóster? En un ensayo clínico no comparativo, se administró la vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B a 96 adultos de 50 años o mayores que habían tenido herpes zóster. De ellos, 6 (6%) reportaron un nuevo brote de herpes zóster durante el año posterior a la vacunación. Esta tasa de recurrencia parece ser más alta que la reportada en estudios epidemiológicos en personas no vacunadas con antecedentes de padecer herpes zóster [2]. Un estudio epidemiológico que usó una base de datos de EE UU descubrió una asociación estadística entre la vacunación con la vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B y un riesgo más alto de recurrencia del herpes zóster oftálmico en pacientes con antecedentes de esta forma del herpes zóster [8]. Si bien estos datos aportan evidencia de baja calidad, constituyen una señal de seguridad que se debería tomar en cuenta. En febrero de 2024, se finalizó un ensayo clínico controlado con placebo en adultos que habían tenido herpes zóster [9]. Nuestra búsqueda bibliográfica no identificó resultados detallados de ese ensayo clínico que hayan sido publicados.
No hubo cambios en la respuesta inmune cuando se administró simultáneamente con otras vacunas. Varios ensayos clínicos aleatorizados en adultos de 50 años o mayores evaluaron la coadministración versus la administración por separado de la vacuna contra el herpes zóster y: una vacuna tetravalente inactiva contra la gripe, una vacuna neumocócica conjugada 13-valente, una vacuna neumocócica no conjugada 23-valente, una vacuna contra la difteria + tétanos + tosferina acelular, o una vacuna contra la covid-19 de ARN mensajero. En general, no se observó una disminución de la respuesta inmune de la vacuna contra el herpes zóster o de las otras vacunas, sin importar si se las administraba simultáneamente o por separado [7,10]. A falta de datos, no se debería coadministrar la vacuna contra el herpes zóster con otras vacunas que no sean las mencionadas arriba [10].
Un ensayo clínico incluyó a 215 participantes que habían recibido una dosis del virus atenuado de la varicela zóster al menos cinco años antes y a 215 personas que nunca habían recibido una vacuna contra el herpes zóster. Después de tomar en cuenta diferentes factores (edad, sexo y comorbilidades), no se descubrió una diferencia entre los grupos en la respuesta inmune a la vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B [7,10].
Evaluaciones en otros lugares
Los datos de las evaluaciones de la vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B para prevenir el herpes zóster y la neuralgia posherpética fueron analizados por otros equipos que trabajan con independencia de la industria farmacéutica. Debajo reproducimos algunas de sus conclusiones.
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Alemania). “La vacunación con Shingrix puede ser una opción para los adultos mayores con un riesgo más alto de padecer herpes zóster, sobre todo para quienes la vacuna viva está contraindicada. Su uso a gran escala se debe considerar con precaución en vista de su alto potencial de provocar efectos adversos” [11].
Arznei-Telegramm (Alemania). “La vacunación con la vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B es una opción para los pacientes inmunodeprimidos. No se dispone de datos sobre la eficacia clínica en personas inmunocompetentes menores de 50 años con un riesgo mayor de padecer herpes zóster” [12].
En la práctica
Los datos disponibles a mediados de 2024 mostraban que la vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B reducía la incidencia del herpes zóster y la neuralgia posherpética en pacientes que habían recibido un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, con un riesgo aceptable de efectos adversos.
Su beneficio para los adultos mayores sanos es más modesto. En esta población, previene aproximadamente nueve casos de herpes y uno de neuralgia posherpética por año por cada 1000 vacunados. También se ha demostrado una reducción de la incidencia del herpes zóster en adultos de 80 años o mayores, pero no se ha demostrado que la vacuna prevenga la neuralgia posherpética en esta población. No se ha descartado la posibilidad de que la vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B aumente el riesgo de recurrencia del herpes zóster en los vacunados que ya lo hayan padecido. En resumen, la vacuna contra el herpes zóster gE/AS01B se debería ofrecer principalmente a los pacientes que hayan recibido un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas.
Notas
Revisión producida de manera colectiva por el equipo editorial de Prescrire: sin conflictos de interés
Revisión de la literatura hasta el 3 de mayo de 2024
En respuesta a nuestra solicitud de información, GlaxoSmithKline nos envió enlaces para acceder a documentos administrativos y una foto del empaquetado.