Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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El Dr. Anis Rassi Jr. ayudó a diseñar este ensayo. Terminó renunciando a la autoría del artículo por fallas en la realización del ensayo y en la presentación de informes. JAMA-Cardiology se negó a publicar sus preocupaciones.
Uno de los objetivos de Sensible Medicine es dar voz a las valoraciones críticas que rechazan las revistas médicas. Hay dos mensajes importantes en la valoración del Dr. Rassi: (1) los errores específicos que este ensayo podría desencadenar en el tratamiento de pacientes con miocardiopatía de Chagas, pero el mensaje más importante es (2) lo que dice sobre la conducta científica y la publicación.
La primera sección incluye la explicación del Dr. Rassi sobre sus interacciones con la revista; la segunda sección es una lista detallada de críticas y errores en el artículo.
El ensayo CHAGASICS: un preocupante fracaso de la revisión por pares en una importante revista de cardiología
(The CHAGASICS Trial: A Disturbing Failure of Peer Review at a Leading Cardiology Journal)
Anis Rassi, Director Científico, Hospital Goiânia, Brazil
Envié una carta al editor sobre el ensayo CHAGASICS que se publicó recientemente en JAMA Cardiology [1]. Se me recomendó que presentara formalmente mis inquietudes en una carta al editor. Esta carta fue rechazada por el Editor en Jefe.
Esto me impulsó a compartir mi análisis detallado del ensayo CHAGASICS y las diapositivas de una presentación que realicé recientemente en el Congreso Brasileño de Arritmias [2]. Mi objetivo es aportar información sobre la calidad de los artículos científicos que se publican.
Tengo curiosidad por ver cómo abordará JAMA Cardiology los numerosos errores que permitió que se filtraran a través de su proceso de revisión: ¿mantendrá el status quo, ignorando las discrepancias identificadas?, ¿Implementará correcciones para los múltiples errores identificados durante la revisión por pares posterior a la publicación y se apropiará de los hallazgos?, ¿o los autores emitirán una retractación, atribuyendo estas inconsistencias sustanciales a meros errores tipográficos, quizás incluso eliminando los comentarios existentes sobre estas discrepancias en el manuscrito?
Sería preocupante que estas correcciones se hicieran sin reconocer que estos problemas metodológicos se identificaron, inicialmente, en una correspondencia que la revista se negó a publicar.
23 de octubre de 2024
Al consejo editorial de JAMA Cardiology:
Escribo para expresar mi profunda preocupación con respecto a la publicación del ensayo CHAGASICS [1]. Si bien el objetivo del estudio fue evaluar el desempeño de los Cardio Desfibriladores Implantables (CDI), en comparación con la amiodarona en pacientes con miocardiopatía chagásica crónica, hay muchos errores críticos que socavan sus hallazgos.
La gran cantidad de fallas metodológicas, errores de cálculo, mala interpretación de la literatura y omisión de datos cruciales es profundamente preocupante. Estos errores son inaceptables y cuestionan el proceso de revisión por pares que permitió que este estudio se publicara en su forma actual.
El manuscrito no reconoció adecuadamente esta reducción drástica del poder estadístico. Una disminución tan grande del poder estadístico limita la capacidad del estudio para detectar diferencias reales entre los grupos. Teniendo esto en mente, es probable que los resultados informados, como la reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca a los tres años, e incluso la cuestionable reducción de la mortalidad total en los primeros años de seguimiento, sean fruto del ruido estadístico.
Las siguientes deficiencias suponen que el estudio CHAGASICS tenía la potencia adecuada, aunque no fue así.
Esta modificación, particularmente problemática dado que la población del estudio ya era de por sí pequeña, exacerbó los desequilibrios en las características iniciales, incluyendo la distribución de las puntuaciones de Rassi y el género masculino. Tales exclusiones posteriores a la aleatorización violan los principios de ITT, que existen para preservar la comparabilidad entre los grupos. Los autores no reconocieron esta desviación significativa de la práctica estándar.
Este error se produjo porque los autores calcularon los porcentajes basándose en el número total de pacientes (323) en lugar de en los tamaños de grupo adecuados (157 para el grupo tratado con CDI y 166 para el grupo que recibió amiodarona). Por ejemplo, el uso de betabloqueantes al final del seguimiento se informó como 38,1% en el grupo CDI, pero el porcentaje correcto, basado en 123 de 157 pacientes en el grupo CDI, es 78,3%. Este error distorsiona la interpretación del uso de medicamentos en el estudio. Todos los demás porcentajes de medicamentos informados al final del seguimiento son igualmente incorrectos.
La afirmación del artículo, “Reconocemos que, a pesar de las instrucciones explícitas del protocolo relacionadas con la terapia médica, el bajo uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de angiotensina II y betabloqueantes puede haber influido en los criterios finales de valoración: muerte y hospitalización por IC” (eTabla 7 en el Suplemento 2), es incorrecta.
Lejos de mostrar una disminución, el uso de medicamentos aumentó durante el período del estudio, lo que se alinea con el curso clínico esperado de estos pacientes.
¿Cómo puede un error aritmético tan básico pasar desapercibido por el autor, los coautores, los revisores y los editores?
Este informe selectivo no solo es engañoso, sino que también es metodológicamente sospechoso. Tal como se informa, me pregunto si simplemente se dejó que los pacientes murieran en casa por insuficiencia cardíaca, lo que explicaría la supuesta reducción de las hospitalizaciones.
Este no es un error menor. Demuestra una falta fundamental de rigor en la notificación de datos básicos. ¿Cómo puede superar la revisión por pares otro error aritmético obvio? Esto cuestiona la precisión general de los datos presentados en el estudio.
Si se utilizó amiodarona en el grupo CDI, el cruce de datos pasa a ser un problema importante y la comparación se convierte en una comparación entre amiodarona y amiodarona + CDI, no solo entre CDI y amiodarona.
La falta de claridad sobre este punto crucial plantea dudas significativas sobre la integridad y las conclusiones del estudio.
Siendo uno de los diseñadores del estudio CHAGASICS tengo conocimientos de primera mano, que han compartido los autores del estudio, de que la mayoría de los pacientes del grupo CDI recibieron amiodarona a medida que avanzaba el estudio. Este hecho importante, que no figura en la publicación, debe aclararse. Sin él, la interpretación de los resultados es cuestionable. Es fundamental mencionar que, como investigador principal, participé en el estudio desde el inicio hasta su conclusión. El objetivo principal del estudio era determinar si la escala de Rassi podía orientar la selección del tratamiento, entre CDI y la amiodarona, para pacientes con miocardiopatía chagásica, siendo la mortalidad por todas las causas el criterio principal de valoración.
Dadas mis inquietudes con respecto a la presentación e interpretación planificadas de los hallazgos del estudio, retiré mi autoría antes de enviar el manuscrito a la revista. Esta fue mi propia decisión, para asegurar que mi crítica no pudiera ser vista como resultado de mi exclusión del estudio. (Nota del editor de Sensible Medicine: el Dr. Rassi Jr. es el segundo autor del artículo sobre el diseño [3]).
También es importante señalar que la presentación de los resultados parece favorecer a la escala de Rassi [5] como una herramienta útil para orientar el uso de CDI en la prevención primaria de la enfermedad de Chagas. Sin embargo, el estudio carece del poder estadístico y el rigor metodológico para respaldar tal conclusión. Esto es particularmente preocupante dado que la validación de la escala de Rassi para este propósito representaría un avance importante en el manejo de la enfermedad de Chagas y podría influir significativamente en la toma de decisiones clínicas. Hacer tales afirmaciones sin evidencia adecuada que las respalde, podría ocasionar que la escala se aplicara inapropiadamente en la clínica.
Otro error: los autores confunden dos metaanálisis distintos. La frase, “Una revisión sistemática y metaanálisis de 13 estudios retrospectivos que incluyeron 1041 pacientes” se refiere al metaanálisis realizado por Rassi et al. [7]. Sin embargo, su declaración posterior,
“…sugirió que la implantación de CDI, en comparación con la amiodarona, no se asoció con una tasa de mortalidad por todas las causas más baja. La tasa de mortalidad anual reportada fue del 9,7% para el CDI y del 9,6% para la amiodarona”
pertenece a un estudio diferente, realizado por Carmo et al [8]. Esta confusión es ridícula e inexcusable, y debilita la credibilidad del debate.
Ningún estudio previo ha incluido esta variable como un criterio de valoración significativo, ya que es redundante e irrelevante en este contexto. Además, si se considera la hospitalización por cualquier motivo, el grupo CDI naturalmente tendría tasas de hospitalización más altas porque la implantación de CDI requiere ingreso hospitalario.
En un estudio abierto, la adjudicación independiente es esencial para garantizar la presentación imparcial de dichos resultados.
Si bien algunos criterios de valoración secundarios sugirieron beneficios del CDI (menos muertes súbitas de origen cardíaco, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y necesidad de marcapasos), estos hallazgos positivos se deben interpretar con extrema cautela, dada la baja potencia estadística del estudio y el mayor riesgo de resultados falsos positivos en los análisis secundarios (error de tipo I). Se necesitaría un estudio más amplio y con la potencia estadística adecuada para determinar definitivamente tanto el beneficio en la mortalidad como la fiabilidad de los resultados secundarios observados.
Incluso dejando de lado la cuestión del poder estadístico, las conclusiones presentadas por los autores son problemáticas por varias razones:
Irónicamente, evitar el CDI podría resultar en una muerte más digna por paro cardíaco repentino en lugar de por deterioro prolongado por insuficiencia cardíaca, que el CDI no puede prevenir. Y casi todos los pacientes en el grupo CDI todavía requieren amiodarona (mi propia suposición), lo que complica la narrativa de la eficacia del CDI que presentan los autores.
Dada la manipulación del lenguaje por parte de los autores (para distorsionar los hallazgos resaltando los supuestos beneficios del tratamiento experimental [CDI] a pesar de que las diferencias en el resultado primario no son estadísticamente significativas), este ensayo corre el riesgo de ser citado selectivamente para apoyar esta iniciativa.
El estudio CHAGASICS no cumplió con estos criterios. La falta de transparencia, la falta de información sobre datos importantes y el análisis estadístico defectuoso cuestionan gravemente la validez de sus conclusiones.
Por estas razones, creo firmemente que el consejo editorial debería reconsiderar la inclusión del estudio en JAMA Cardiology y cuestionar si un estudio con tantos problemas críticos debería permanecer en la literatura científica.
De hecho, podría tratarse de una de las publicaciones más problemáticas jamás producidas en el campo de la investigación de la enfermedad de Chagas.
Insto respetuosamente al consejo editorial a que reevalúe este estudio y, si es necesario, considere retractarlo para mantener altos estándares científicos para avanzar el conocimiento médico.
Referencias