Gestão de Ensaios Clínicos, Metodologia, Custos e Conflitos de Interesses

Os ensaios clínicos descentralizados podem ser completamente descentralizados, em que os participantes não precisam ir a um centro de pesquisa, mas, mais frequentemente, são ensaios híbridos, em que alguns processos são realizados de forma remota e outros no centro de pesquisa.

O estudo TELEPIK foi um ensaio híbrido que foi interrompido antecipadamente devido à falta de participantes. Após seis meses, apenas dois pacientes haviam se inscrito, quando haviam sido planejados 20. Os envolvidos no ensaio queriam descobrir os motivos do fracasso e publicaram um artigo que resumimos a seguir [1].

O ensaio TELEPIK foi desenvolvido para testar estratégias de monitoramento remoto de eventos adversos que afetam pacientes com câncer tratados com terapias direcionadas. As participantes tinham que ter câncer de mama avançado com receptor de estrogênio (ER)-positivo/HER2-negativo e ser elegíveis para tratamento com uma combinação de alpelisibe e fulvestrant. O espectro de eventos adversos que podem ser esperados do tratamento com alpelisibe, como hiperglicemia, erupção cutânea e diarreia, foi considerado adequado para o monitoramento por meio de uma plataforma móvel baseada em nuvem, de modo que um dos critérios de inclusão era que as pacientes deveriam ser capazes de operar um smartphone compatível com a plataforma de telemedicina. Essa tecnologia permitiu que os pacientes compartilhassem suas medidas de glicose automonitoradas e relatassem quaisquer eventos adversos à equipe do estudo; além de incluir videoconferências seguras para apoiar ainda mais a avaliação remota de eventos adversos, como no caso de erupções cutâneas.

É esperado que estudos descentralizados recrutem um número maior de pacientes, mas, nesse caso, foi observada uma taxa de inscrição de 8% (2 pacientes inscritos de um total estimado de 25 pacientes elegíveis) tanto nos locais do ensaio quanto nos hospitais próximos que encaminhariam pacientes potencialmente elegíveis. Essa taxa de inscrição é semelhante à esperada em ensaios oncológicos tradicionais.

Ao entrevistar pesquisadores, enfermeiros que participaram do estudo e oncologistas de hospitais privados, os pesquisadores obtiveram informações sobre algumas barreiras à inscrição de pacientes, incluindo:

• O uso de tecnologia que não está integrada à infraestrutura hospitalar. As vantagens dos estudos descentralizados, em termos de monitoramento e acompanhamento remotos, podem ser reduzidas pela complexidade do uso de tecnologias que não são utilizadas em hospitais.
• O uso de serviços remotos dirigidos pelo paciente tem várias vantagens, mas também pode se tornar uma barreira se a tecnologia for complexa ou se os serviços de suporte técnico forem ruins para os participantes ou para o pessoal do estudo. Os enfermeiros disseram que era difícil se comunicar com ac entral de ajuda, tanto para o pessoal do estudo quanto para os pacientes.
• A falta de integração entre as soluções tecnológicas usadas em ensaios descentralizados e a infraestrutura hospitalar também pode ter implicações para os recursos necessários para concluir o estudo. Aprender e usar uma nova tecnologia que é completamente diferente das soluções usadas na prática clínica e que está fora da infraestrutura hospitalar pode consumir muito tempo dos enfermeiros e pesquisadores do estudo, resultando em “sobrecarga digital”, o que aumenta a necessidade de recursos e pode impedir que o custo de execução do ensaio seja mais barato do que os ensaios tradicionais.
• Da perspectiva dos médicos de hospitais próximos que deveriam encaminhar os pacientes, ter um paciente em um ensaio descentralizado fora do hospital pode apresentar desafios. Não está claro como as responsabilidades são divididas entre o pesquisador e o médico responsável pelo tratamento, e isso pode criar incertezas que podem influenciar a disposição do médico responsável pelo tratamento de encaminhar um paciente. Essa questão é mais relevante nos encaminhamentos para inscrição em ensaios descentralizados, porque os pacientes inscritos geralmente ainda são monitorados em seus hospitais, em comparação com quando os médicos encaminham os pacientes para serem monitorados no centro de pesquisa onde o estudo está sendo realizado.
• Da perspectiva do paciente e reconhecendo o importante papel da relação médico-paciente, o encaminhamento para outro hospital para participação em ensaios quando menos visitas são planejadas no centro médico pode ser visto como um atendimento médico menos personalizado. Esse possível obstáculo é mais fácil de ser superado nos encaminhamentos para inclusão em ensaios tradicionais, pois eles geralmente incluem visitas físicas frequentes aos pacientes, permitindo o estabelecimento de um relacionamento médico-paciente, e pode ser mais difícil em ensaios descentralizados, em que as visitas físicas aos pacientes são limitadas.

Na opinião dos autores do artigo, o uso de tecnologias que não estão integradas à infraestrutura hospitalar pode ser uma barreira para a realização bem-sucedida de um ensaio clínico. Ademais, o uso de hospitais próximos para encaminhamento deve ser acompanhado de uma descrição clara das responsabilidades do pesquisador e do médico responsável pelo tratamento, e também deve ser discutido com os pacientes, para evitar conceitos errôneos que possam influenciar a relação médico-paciente e se tornar uma barreira ao recrutamento.

É importante ressaltar que a estratégia de recrutamento do TELEPIK não envolveu o uso de métodos digitais, mas a estratégia foi convencional em termos de recrutamento de pacientes por meio de centros de pesquisa e encaminhamentos de hospitais próximos.