CLIENTES FICTICIOS EN FARMACIAS: CONDUCTA PRESCRIPTIVA DE LOS DEPENDIENTES DE FARMACIAS

René Leyva-Flores¹, Mario Bronfman-P¹, Joaquina Erviti-Erice²
1 Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública de México. rleyva@correo.insp.mx; ² Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias, Universidad Nacional Autónoma de México

Este trabajo fue publicado en el Journal of Social and Administrative Pharmacy 2000; 17(3): 151-158. Su publicación en español para el Boletin Fármacos fue autorizada por el Editor del JSAP. La investigación fue apoyada por el Instituto Nacional de Salud Pública de México y la Organización Panamericana de la Salud

En la mayoría de los países de América Latina, los medicamentos se venden con menos restricciones que en otras regiones. Este hecho, sumado a la inaccesibilidad geográfica y económica de los servicios de salud, hace de los dependientes de farmacia una fuente importante de diagnóstico y prescripción de medicamentos.

En este trabajo se comparan dos estrategias metodológicas, entrevistas e interacciones con clientes ficticios, para estudiar la conducta prescriptiva de los dependientes de farmacia y los procesos de interacción entre éstos y los clientes en relación con las enfermedades de transmisión sexual (ETSs).

Se seleccionaron aleatoriamente 58 farmacias y se entrevistó a un dependiente de cada farmacia con el propósito de identificar los medicamentos que recomendaba para la gonorrea, así como los conocimientos acerca de la transmisión y prevención de la enfermedad. Un cliente ficticio (CF), quien describía síntomas de gonorrea y solicitaba al dependiente algún medicamento para su problema de salud, visitó una submuestra de 16 farmacias.

El porcentaje de dependientes que prescribía medicamentos fue mayor cuando atendieron al cliente ficticio, esto es, cuando enfrentaron una situación “real”, que cuando fueron entrevistados. Por otra parte, las interacciones registradas por el CF han mostrado que en las farmacias donde él percibió que recibió mejor atención y donde los dependientes mostraron mayor interés y mejor calidad humana, fue donde con mayor frecuencia recibió prescripciones inadecuadas.

La estrategia del CF provee información más confiable pues no incluye el sesgo de respuestas “normativas” dadas en las entrevistas y es mejor información para utilizarse como insumo en la formulación e implementación de propuestas que aspiren a “corregir” la situación estudiada.

Palabras clave: Clientes ficticios, métodos cualitativos, conducta prescriptiva, calidad de la atención, enfermedades de transmisión sexual.

Se ha podido constatar que, en la mayoría de los países de América Latina, los medicamentos² se venden con menores restricciones que en otras regiones del mundo [1,2]. Este hecho, sumado a las dificultades de acceso geográfico y económico a los servicios de salud, convierte a los dependientes de farmacias en fuentes importantes de diagnóstico y prescripción de medicamentos [3].

Los medicamentos, en México, se venden casi en cualquier parte (pequeñas tiendas, supermercados y farmacias) y pueden obtenerse sin mayores restricciones que la capacidad de pago del consumidor. Los principales lugares donde se obtienen los medicamentos son las farmacias privadas, donde se compran el 60% del total de los medicamentos que se consumen, y las farmacias de las instituciones públicas de salud que proveen el 31% [4]. En estas últimas, los medicamentos disponibles son medicamentos genéricos, todos ellos incluidos en la lista del Cuadro Básico de Medicamentos (CBM), y deben ser prescritos por los médicos de estas instituciones para su obtención.

En México hay unas 20.000 farmacias privadas, 95% de ellas se encuentran en ciudades con más de 2.500 habitantes o son parte de hospitales o clínicas privadas [5]. La mayoría de las farmacias privadas, además de las medicinas, venden también refrescos, cigarrillos, cosméticos, papel de baño, dulces, tarjetas de teléfono y otros productos que frecuentemente constituyen la parte principal de sus ventas totales. De acuerdo a la Ley General de Salud de México, los medicamentos psicotrópicos sólo pueden expenderse en lugares que tienen permisos especiales y únicamente pueden venderse con prescripción médica. En México, quien quiera invertir y establecer una farmacia en algún lugar puede hacerlo sin mayores restricciones burocráticas que las requeridas para iniciar cualquier tipo de negocios. De esta manera, alguien puede ser propietario de una farmacia si tiene la capacidad económica para establecerla, y se estima que 15% de los dueños de farmacias son médicos, quienes al mismo tiempo prescriben y venden medicamentos [6].

Hasta finales de la década de los 80s, si una persona quería trabajar como dependiente en una farmacia, en la atención directa al público, debía recibir un entrenamiento básico en el manejo de los medicamentos. Actualmente, toda persona que sepa leer y escribir puede trabajar como dependiente en una farmacia; de hecho es común ver a esposas de los dueños, secretarias, estudiantes y otras personas atendiendo al público en las farmacias. En su investigación, Lezama y colaboradores encuentran que 43% de todos los dependientes de farmacias tenían estudios de secundaria o bachillerato [5].

El tamaño y la organización de las farmacias privadas en México varía significativamente. En la década de los 90s, las cadenas de farmacias experimentaron un importante crecimiento por todo el país, localizándose principalmente en áreas urbanas y centros comerciales. Las farmacias “tradicionales”, más pequeñas, continúan existiendo y usualmente son negocios familiares.

Además, cada centro de salud, clínica u hospital de los servicios públicos de atención a la salud (seguridad social e instituciones de asistencia social) tiene su propia farmacia que, de acuerdo al nivel de complejidad, puede tener una determinada cantidad y tipo de medicamentos incluidos en la lista del Cuadro Básico de Medicamentos. En 1996, un total de 15.653 farmacias en las instituciones de servicios públicos de salud suministraron los medicamentos prescritos de los usuarios de estos servicios. Sin embargo, muchas prescripciones escritas por los médicos de estas instituciones no fueron satisfechas a los usuarios en estas instituciones. En el caso de la Secretaría de Salud que atiende a campesinos y personas subempleadas y desempleadas observamos que 56% de los pacientes atendidos en esas instituciones compran los medicamentos en las farmacias privadas [7].

La Encuesta Nacional de Salud de México, realizada en 1994, mostró que la automedicación representaba la principal forma de atención a la enfermedad [8]; sólo el 29% de la población que reportó haber tenido algún problema de salud en las dos semanas previas a la encuesta utilizó los servicios médicos. Estudios previos, mostraban que algo más de la mitad de la población, tanto en áreas urbanas [4] como rurales [9], se automedicaba para atender sus problemas de salud. En 1996, un estudio sobre consumo de medicamentos en farmacias privadas encontró que el 68% de los clientes obtuvieron los medicamentos sin prescripción médica [10]. En todos estos estudios la noción de automedicación incluía la prescripción de medicamentos realizada por los dependientes de farmacias.

La frecuencia de automedicación podría ser proporcionalmente mayor en el caso de las enfermedades de transmisión sexual, entre las que se incluye el SIDA, donde el estigma y el secretismo que las rodea pueden acentuar aún más esa dinámica. En este sentido, podría afirmarse que no sólo son factores objetivos, como la accesibilidad, sino también elementos de orden subjetivo y, sobre todo, cultural [11] los que llevan a amplios sectores de la población a solicitar orientaciones prescriptivas a los dependientes de farmacias [12]. Por ello, parecería poco oportuno concentrar los esfuerzos en reprimir o prohibir a estos actores sociales el desempeño de una actividad que es demandada por diversos sectores de la sociedad [13], mientras no se eliminen las causas que la originan.

No obstante, muchas preguntas aún exigen respuesta: ¿Qué tan adecuada es la conducta prescriptiva de los dependientes? ¿Cómo estudiar poco intrusivamente la conducta prescriptiva de los dependientes, especialmente cuando atienden problemas de salud tales como las enfermedades de transmisión sexual, y protegiendo las interacciones entre clientes y dependientes? ¿Cómo obtener información confiable y de calidad sobre su conducta prescriptiva, sin colocar al dependiente ante una situación evaluativa donde él elige la respuesta que estima socialmente deseable o técnicamente correcta, aunque ésta tenga poco que ver con su práctica cotidiana?

En este trabajo, se comparan dos estrategias metodológicas para analizar las conductas prescriptivas de los dependientes y los procesos de interacción entre éstos y sus clientes en las farmacias privadas, ante las enfermedades de transmisión sexual. Por un lado, se realizaron entrevistas semi-estructuradas a los dependientes y, por otro lado, se aplicó la estrategia metodológica denominada cliente ficticio (CF) con el propósito de obtener información acerca de la interacción entre clientes y dependientes de farmacias privadas. El desarrollo de esta estrategia se basa en la existencia, de acuerdo a muchos científicos sociales, de profundos conflictos de intereses, valores, sentimientos y acciones que impregnan la vida social e interfieren con la información obtenida por la encuesta. Por ello, se asume que la mayoría de la gente tiene buenas razones para ocultar o aún mentir a los otros sobre lo que hace [14]. La estrategia de cliente ficticio ha sido utilizada anteriormente para evaluar el funcionamiento de programas de salud [15,16] y las prácticas de los prestadores de servicios de salud, particularmente de los dependientes de farmacias [17]. Su aplicación ha sido útil para obtener información sobre los procesos de interacción. Sin embargo, tenemos que tener en cuenta la existencia de importantes controversias éticas en relación con el uso de métodos encubiertos en la investigación social [18].

Este estudio no busca una representación estadística de todas las farmacias o dependientes de farmacias. El objetivo es identificar las formas de atención a problemas de salud en los diversos tipos de farmacias disponibles en México, las cuales pueden ser semejantes en otros países.

Método

En una primera etapa se realizó un estudio piloto con el objeto de elaborar una tipología de farmacias y asegurar que en la muestra estuvieran representadas los diferentes tipos de farmacias. Para construir esta tipología, utilizamos variables relacionadas con los dependientes (edad, sexo, escolaridad, tiempo de experiencia en el manejo de medicamentos, cursos de capacitación en el último año) y con la organización y funcionamiento de las farmacias (horario de servicio, descuentos en medicamentos, tiempo de haberse establecido, número de dependientes y pertenencia a una cadena de farmacias). Esta última variable -la pertenencia o no a una cadena de farmacias- resultó ser la de mayor capacidad para diferenciar los distintos tipos de farmacias. Las farmacias que pertenecían a una cadena habían sido establecidas más recientemente (tenían hasta cinco años de establecidas); ofrecían mayor porcentaje de descuento en el precio de venta al público de los medicamentos (25-40% de descuento); contaban con mayor número de dependientes (dos y más dependientes), cuya escolaridad era significativamente mayor (9 y más años de estudio) que la de los dependientes de las farmacias que no formaban parte de una cadena. Además, a nivel organizativo, la mayor parte de las farmacias tradicionales eran empresas familiares, con menor número de clientes por día (cinco en promedio) y la mayoría estaban ubicadas en áreas populares. Por otra parte, las farmacias de cadena formaban parte de una red comercial, estaban ubicadas en zonas comerciales, y presentaban un mayor número de clientes por día (30 en promedio). De esta forma, definimos como “modernas” a aquellas que pertenecían a cadenas y como “tradicionales” a las que no pertenecían a éstas.

Para seleccionar la muestra, se consultó el Registro de Farmacias de la Sub-Secretaría de Salud y Bienestar Social del estado de Morelos, de 1995, que registraba 811 farmacias, de las que el 75% estaban concentradas en siete municipios. En esos municipios, se seleccionaron sistemáticamente 58 farmacias, dos farmacias tradicionales por cada farmacia moderna.

El estudio se llevó a cabo entre julio y agosto de 1996. En cada una de las 58 farmacias se realizó una entrevista a un dependiente (en caso de haber más de un dependiente, el entrevistado fue seleccionado en forma aleatoria) para identificar qué medicamentos recomendaba para el tratamiento de la gonorrea, sus conocimientos acerca de la transmisión de la enfermedad y las medidas de prevención. Posteriormente, una submuestra de 16 farmacias -9 modernas y 7 tradicionales- seleccionadas aleatoriamente, fue visitada por el cliente ficticio.

Esta persona solicitaba a un dependiente que “le diera algo” para su problema de salud e iniciaba la interacción con el dependiente describiendo sus síntomas de la siguiente manera: “Comencé a tener ardor al orinar hace cinco días, desde hace dos noches he tenido que levantarme a orinar y siento como que no termino, me quedo con ganas de seguir orinando. Ayer noté que manché mi ropa interior con pus”.

Si el dependiente realizaba alguna pregunta adicional, el CF describía síntomas que facilitaran al dependiente el diagnóstico de gonorrea. Si el dependiente no formulaba ninguna pregunta al CF, éste preguntaba acerca de las características del medicamento recomendado: el tiempo que debería tomarlo, las reacciones adversas y el precio. Independientemente del precio, el CF preguntaba sobre algún medicamento sustituto que fuera más barato y de igual calidad que el prescrito.

En caso de que el dependiente prescribiera más de un medicamento, el CF preguntaba cuál era el medicamento más importante, "el que no podía dejar de comprar". El Cliente finalizaba la interacción preguntando sobre las secuelas que podría dejar la enfermedad y los métodos para prevenirla. No compraba ninguno de los medicamentos prescritos argumentando que no llevaba suficiente dinero. La información obtenida en esta interacción era narrada y digitada en un procesador de textos el mismo día, con el fin de no perder información y reducir el sesgo de memoria.

El CF fue cuidadosamente seleccionado y adiestrado. Se trataba de un antropólogo y periodista con larga experiencia en trabajo de campo, de sexo masculino, de aproximadamente treinta años de edad, que aparentaba condición socioeconómica media baja y no presentaba ningún rasgo notable. El CF visitaba las farmacias sin ninguna receta médica.

Las entrevistas fueron realizadas por cuatro antropólogos y un sociólogo, dos mujeres y tres hombres, quienes también recibieron capacitación para el manejo de los instrumentos. Se seleccionaron este tipo de profesionistas por su capacitación técnica y su experiencia para la realización de entrevistas. Se buscó deliberadamente que no participaran médicos o enfermeras como entrevistadores para evitar posibles sesgos, por el uso de criterios médicos en su valoración de los tratamientos recomendados por los dependientes de las farmacias.

La información fue analizada comparando el tipo de medicamentos mencionados por los dependientes en la entrevista con los recomendados al CF. Asimismo, se analizaron las formas de interacción entre el CF y el dependiente de la farmacia, profundizando en los aspectos relacionados con el proceso de atención, el diagnóstico y la prevención de la enfermedad, y el conocimiento de los medicamentos recomendados. Finalmente, preguntamos al CF sobre su experiencia detallada en cada interacción, enfatizando cómo sintió que fue tratado por los dependientes y sus percepciones como paciente con gonorrea frente al dependiente, en el contexto de los diferentes tipos de farmacia.

La recomendación de medicamentos de un dependiente de farmacia fue considerada similar a la prescripción de un médico. Consideramos conducta prescriptiva adecuada para el tratamiento de la gonorrea, cuando los medicamentos mencionados por el dependiente en la entrevista o recomendados al CF correspondían a los indicados por el CBM (Bencilpenicilina sódica cristalina 1,000,000 UI) o por el Diccionario de Especialidades Farmacéuticas (PLM) [Espectinomicina (Trobicin™) o Rosoxacino (Eradacil™)]. Se consideró conducta prescriptiva inadecuada cuando los medicamentos recomendados por los dependientes no estaban mencionados en ninguna de estas dos fuentes. Una tercera forma de conducta prescriptiva que denominamos “mixta” correspondió a la recomendación o prescripción simultánea de medicamentos incluidos y otros no incluidos en ambas fuentes para el tratamiento de la gonorrea. Los medicamentos del PLM fueron considerados adecuados debido a que este libro constituye la principal fuente de consulta e información sobre medicamentos entre los dependientes de farmacias. Por supuesto que queda pendiente una discusión sobre la adecuación real de estos medicamentos, pero esta cuestión escapa a los límites de este trabajo.

Sólo el 25% de los dependientes de todas las farmacias recomendaron adecuadamente al CF y un porcentaje similar realizó una prescripción mixta. Del total de dependientes, el 38% recomendó medicamentos inadecuados y sólo en dos casos, ambos de farmacias modernas, no le prescribieron medicamentos (Cuadro 1). Esta distribución se modifica cuando analizamos por tipo de farmacia. Los medicamentos adecuados fueron recomendados en una de cada tres farmacias modernas, mientras que en las farmacias tradicionales se recomendaron medicamentos inadecuados en la mayoría de los casos (57%). Si, además, consideramos las prescripciones mixtas como una forma de recomendación inadecuada, el panorama es aún más desalentador.

Como hemos anotado anteriormente, las interacciones entre los dependientes y el CF llevaron a diferentes resultados, desde una recomendación adecuada hasta rehusar hacerle cualquier recomendación, pasando por diversas formas de recomendaciones inadecuadas. Es interesante, sin embargo, examinan con mayor detalle los diversos matices de la interacción y no sólo el resultado final. Al respecto, podemos identificar formas típicas de interacción que posiblemente tengan consecuencias específicas para la adopción y adherencia al tratamiento recomendado.

El dependiente participa exhaustivamente en el diagnóstico del problema de salud, preguntando al CF: “¿Qué problema tiene? ¿Desde cuándo? ¿Ha tenido relaciones sexuales? ¿Qué otros síntomas tiene? Posteriormente, el dependiente informa al CF de su diagnóstico (gonorrea) y advierte sobre los posibles riesgos de esa enfermedad, la posibilidad de transmisión a su esposa y le recomienda que vea a un médico. Así, le brinda información sobre los diferentes medicamentos disponibles, la dosis, el precio de cada uno y permite al cliente elegir el medicamento en función de su capacidad de compra.

Estos dependientes profundizaron poco para indagar sobre los síntomas que describía el CF. En estos casos, el CF comenzaba a explicar sus primeros síntomas "tengo ardor al orinar y orino mucho" y, sin hacer pregunta adicional, los dependientes recomendaban inmediatamente: Pirifur™ (Acido nalidíxico y Clorhidrato de fenazopiridina). Este medicamento, que no está incluido entre los indicados para el tratamiento de la gonorrea en el PLM ni en el CBM, fue el que prescribieron con mayor frecuencia, y la dosis indicada fue "hasta terminar" la presentación. Debido a su alto precio, algunos dependientes le ofrecieron vender el medicamento al menudeo, por “tiras” de pastillas; esto ocurrió con mayor frecuencia en las farmacias tradicionales. Sólo cuando el CF insistió sobre la gravedad de su enfermedad, cuestionó sobre la eficacia de los medicamentos que le indicaban y agregó: "mancho mi ropa y me escurre pus", los dependientes cambiaron su actitud y todos le diagnosticaron "gonorrea". Con este diagnóstico cambiaron su prescripción por Trobicin, o le recomendaron un tratamiento mixto (Trobicin más Pirifur™). Cuando Trobicin no estaba disponible, éste era reemplazado por Eradacil (Quinolona). En estos casos, todos los dependientes señalaron la alta efectividad de los medicamentos prescritos para la curación de la enfermedad, a la cual consideraron como “cualquier otra infección”.

En el caso de una farmacia moderna, la dependiente, que era estudiante de medicina, le dijo al CF: “en esta farmacia no se recomiendan medicamentos". No obstante, el CF insistió en que le prescribiera algún medicamento para sus síntomas. Ante esto, la dependiente le diagnosticó una "infección venérea" y le informó sobre los medicamentos disponibles para el tratamiento. Le mencionó el “Trobicin”, como el medicamento útil; pero le mencionó que ella no podía prescribirle debido a las posibles complicaciones de la enfermedad. Entre éstas mencionó la posibilidad de que "se le gangrene la parte, le invada los riñones y de ahí a todo el cuerpo o hemorragia uretral". Finalmente la dependiente no le vendió ningún medicamento y le reiteró la necesidad de atención médica.

Este tipo de respuesta de la dependiente está ligada al cumplimiento de las normas establecidas por la farmacia para la venta de medicamentos al público. Esta farmacia se encontraba organizada en dos secciones: los medicamentos de libre venta y los que requieren receta médica para su venta; en el caso del medicamento mencionado “su venta requiere receta médica”.

Finalmente, en otro caso, el CF comenzó a explicar sus síntomas a la dependiente, mujer de 25 años de edad, aproximadamente, quien al escuchar los primeros síntomas cambió bruscamente su actitud receptiva y sin mayor explicación rechazó atender al CF, ordenándole: ¡ve al doctor!, dando por finalizada la interacción. Este hecho ocurrió en una farmacia moderna ubicada en el interior de un supermercado.

Un elemento común a todos los tipos de interacción entre los dependientes y el CF fue la ausencia de preguntas sobre comportamientos de riesgo y la falta absoluta de recomendaciones preventivas. En ese sentido, sólo un dependiente preguntó sobre relaciones sexuales con prostitutas y le advirtió sobre la posibilidad de transmisión de la infección a su pareja y ninguno recomendó el uso del condón.

Una segunda pauta generalizada, fue la relación directa entre la duración de la interacción y la intención de compra. En todos los casos, cuando el CF mencionó que no contaba con dinero suficiente para comprar los medicamentos, el dependiente de farmacia dió por finalizada la interacción.

Un aspecto complementario, pero igualmente importante, de la estrategia del CF es su propia percepción, en dos vertientes diferentes: a) su sensación como paciente con gonorrea en distintos escenarios (tipos de farmacia), y b) su percepción del trato recibido por parte de los dependientes de farmacia. La evaluación de la calidad de la atención recibida y de la relación interpersonal que se establecía con el dependiente, como factor condicionante para exponer sus síntomas, fue diferente según tipo de farmacia. En las farmacias modernas (más grandes, con mayor número de dependientes, tanto hombres como mujeres, y con mayor número de clientes) encontró mayor dificultad para describir sus síntomas. Sintió "pánico escénico", "vergüenza", y se sintió "observado" por otros clientes y dependientes. En contraste, en las farmacias tradicionales (pequeñas, con menos clientes, con uno o dos dependientes, hombres y/o mujeres) le pareció recibir una atención más personal y sintió mayor confianza. Consideró que estos dependientes "presentaban mayor disposición para recetar e incluso para hablar sobre las enfermedades de transmisión sexual". Este tipo de farmacias podrían considerarse como ambientes propicios donde, con mayor probabilidad, acuden a atenderse las personas que sufren este tipo de problemas y con situación financiera semejante a la que mostraba el CF. La paradoja negativa es que en las farmacias tradicionales fue donde le recomendaron con mayor frecuencia medicamentos inadecuados para el tratamiento de la gonorrea.

Al analizar las entrevistas aplicadas a los dependientes de farmacia, ante una situación “ideal”, la opción elegida con mayor frecuencia (33%) fue la modalidad de tratamiento mixto. Esta elección resultó levemente mayor entre los dependientes de farmacias modernas que entre los de las tradicionales (37% versus 31%). Sin embargo, el porcentaje de dependientes que mencionaron tratamientos apropiados fue mayor en las farmacias modernas que en las tradicionales (21% versus 15%). El porcentaje de dependientes que recomendaron medicamentos inadecuados fue semejante en ambos tipos de farmacias (Cuadro 2).

Por el contrario, se observaron diferencias respecto a no recomendar medicamentos. Los dependientes de farmacias tradicionales entrevistados dijeron, con mayor frecuencia que los de las farmacias modernas, no prescribir o recomendar medicamentos para ningún problema de salud, incluyendo las ETS. Entre los motivos mencionados para no recomendar, la mayoría argumentó que cumplía con lo señalado por la norma: “los dependientes no pueden prescribir”. También señalaron que no se sentían preparados para diagnosticar enfermedades y recomendar medicamentos.

Entre los medicamentos mencionados por los dependientes, para el tratamiento de la gonorrea, se identificaron 23 marcas que no tienen indicación terapéutica para la gonorrea ni en PLM, ni en el CBM. Entre éstos predominaron los antimicóticos con esteroides, agentes anti-inflamatorios y metronidazol (todos ellos de aplicación vaginal) y los antimicrobianos como la eritromicina y la ampicilina.

Nuevamente en el plano de la conducta "formal", como se expresaban en las entrevistas, todos los dependientes entrevistados identificaron y mencionaron el uso del condón, como el método de prevención de las ETSs, concretamente de la gonorrea.

La ventaja de "triangular" técnicas de recolección de información es que permite cierto tipo de comparación que sería imposible de otra manera. En nuestro caso particular ello es particularmente atractivo pues lo que se está comparando es un comportamiento ideal (“cómo debería ser") con el comportamiento real (“cómo soy"). La información sobre la conducta prescriptiva de los dependientes para el tratamiento de la gonorrea obtenida en las 58 entrevistas fue comparada con la que resultó de la atención al CF (Cuadro 3).

La conducta prescriptiva definida como adecuada, así como la definida como inadecuada, fueron mayores en la atención al CF que en la información obtenida a través de entrevistas. En cambio, el tratamiento mixto fue menos frecuente en la situación real, con la atención al CF, que en las respuestas dadas en las entrevistas.

Más importante es la diferencia en la frecuencia de la respuesta de no prescripción entre las entrevistas directas al dependiete o a través de la información obtenida por el CF. Fue mayor el porcentaje de dependientes que dijeron no recomendar medicamentos para gonorrea que los que le recomendaron al CF (28% versus 12%).

¿Qué significan las diferencias observadas en la información obtenida a través del CF y la de las entrevistas a los dependientes? ¿Es más real, y por tanto mejor, la información obtenida a través del CF? ¿Qué expresan las entrevistas a los dependientes de farmacia?

A pesar de los trabajos referidos al comienzo de este artículo, se puede considerar que son pocos los trabajos publicados donde los investigadores hayan utilizado la estrategia metodológica del cliente ficticio como recurso para obtener información sobre las condiciones que enfrenta la población, incluyendo tanto los que usan como los que no utilizan los servicios de salud para la atención de sus problemas de salud [17,19]. Por el contrario, son abundantes las investigaciones [20,21] que, a través de entrevistas, recogen la opinión de los usuarios y de los proveedores de los servicios sin tomar en cuenta, la mayoría de las veces, el efecto simultáneo de un gran número de variables que influyen en la opinión del entrevistado y por tanto en el contenido y significado de la entrevista. Aspectos tales como la temporalidad, el lugar y las condiciones en que se realiza la entrevista, el problema de salud por el que se demanda atención en los servicios de salud, la condición socioeconómica y cultural del entrevistado, entre otras variables son determinantes para comprender el significado de las respuestas y matizar el grado de satisfacción o la opinión sobre la calidad de los servicios recibidos.

Los resultados de este estudio muestran que hay una relación inversa entre la percepción del CF sobre la calidad de la atención recibida y la adecuación de la conducta prescriptiva de los dependientes de farmacia. En las farmacias tradicionales, donde el CF se sentía más satisfecho y evaluaba mejor la calidad de la atención recibida fue donde, con mayor frecuencia, recibió prescripciones de medicamentos inadecuados. En estas farmacias, los dependientes mostraron una mayor disposición de diálogo y negociación frente a la situación que estaba viviendo el CF; no rechazaron prescribirle medicamentos, le mostraron una amplia variedad de medicamentos en diferentes presentaciones, dosificaciones y precios que podrían, hipotéticamente, aliviar su problema de salud. Asimismo, se adaptaron a la capacidad de pago del cliente, llegando a ofrecerle la venta fraccionada, en tiras de tabletas, según lo que pudiera pagar. Las condiciones de funcionamiento de estas farmacias favorecen que acudan clientes con escasos recursos económicos que no pueden utilizar los servicios médicos, ni públicos ni privados. En México, estos clientes representan un segmento importante de la población mexicana [22], tanto de áreas rurales como urbanas, y dado que se sabe que cada consulta médica finaliza con una prescripción de medicamentos, la población de bajos ingresos, frecuentemente, opta por acudir a la farmacia en búsqueda de atención y solución a sus problemas de salud, ahorrándose así el costo de la consulta y del transporte. Esto ha ido conformando un patrón de atención en las farmacias tradicionales que se acomoda a las necesidades de estos clientes. Los dependientes de farmacia ajustan sus prescripciones más a la capacidad de pago del cliente que a las necesidades de expresadas por los clientes.

Las formas de interacción recogidas por el CF difícilmente se habrían registrado sin la aplicación de esta estrategia encubierta para la obtención de la información. Los datos obtenidos por el CF develan las diferentes interacciones y procesos de negociación en la atención de los problemas de salud y muestra las diversas formas de conducta prescriptiva real de los dependientes ante clientes con síntomas de gonorrea.

Por otra parte, las entrevistas a los dependientes generaron diferentes formas de respuesta. Para algunos dependientes, la entrevista representó una oportunidad, un foro, donde expresaron lo más ampliamente posible su conocimiento y manejo de un gran número de medicamentos, muchos de los cuales pocas veces son prescritos en su práctica cotidiana. Esto se expresa con claridad en el porcentaje de dependientes que en la entrevista recomendaban tanto medicamentos citados en el PLM, su principal referente, como otros no incluidos en esta fuente. Posiblemente, consideraron que entre mayor número de medicamentos mencionaran al entrevistador, sería un indicador de la amplitud y actualización de sus conocimientos y, por tanto, serían mejor evaluados. Pero también, ante la entrevista, algunos dependientes vivieron una situación de evaluación de los límites de su actividad profesional y buscaron la respuesta social y técnicamente correcta. En este sentido, un grupo de dependientes consideró que la respuesta correcta sería que “por norma los dependientes no deben prescribir medicamentos”. Esto tiene una clara expresión numérica: el porcentaje de dependientes que al ser entrevistados dijeron no prescribir es mayor respecto a los que realmente no prescribieron medicamentos al CF, en las mismas farmacias.

En cuanto a la recomendación de medidas preventivas, tales como el uso del condón, las diferencias son notables entre la información obtenida por medio de la entrevista y las observaciones registradas por el CF. En la entrevista, estimulados por la pregunta, los dependientes dieron respuestas mostrando su conocimiento acerca de medidas de prevención de las ETS. Sin embargo, en su práctica real los dependientes no recomendaron el uso del condón como medida para evitar la transmisión de la enfermedad. En otras palabras, saben que existen medidas preventivas pero, en la práctica, no recomiendan su utilización.

La estrategia de investigación empleada -cliente ficticio- es un proceso en el que el CF termina por asumirse como un cliente real. El CF se sentía observado, sentía “vergüenza” al exponer sus síntomas, como si realmente presentara la enfermedad. Esta situación puede expresar las tensiones que experimenta y debe superar un enfermo con gonorrea para buscar y obtener atención. El proceso de esta dramatización tiene lugar mediante el enfrentamiento directo en el campo. Uno de los retos prácticos a resolver fue la forma de presentar a los dependientes una sintomatología clara que les permitiera identificar fácilmente la enfermedad como gonorrea sin confundirla con otras enfermedades. Para ello, se recurrió a un entrevistador con experiencia y debidamente capacitado para enfrentar las variaciones en las interacciones con los dependientes, lo que fue ensayado repetidamente. Así fue posible incorporar en el estudio las percepciones del CF sobre el trato que recibió de los dependientes, así como sus sensaciones como paciente con gonorrea ante el dependiente. De esta manera tratamos de identificar el tipo de farmacias donde con mayor probabilidad acuden a solicitar atención los enfermos con alguna ETS.

Si bien hay un amplio rango de consideraciones éticas sobre la utilización de métodos encubiertos para obtener información sobre la conducta real de los diversos sujetos, resulta importante tener en cuenta que la gente puede tener una conducta totalmente diferente cuando saben que son observados que cuando no están conscientes de serlo. De esta forma, los métodos encubiertos son los que permiten conocer con mayor validez lo que realmente está pasando [23]. Esta situación debe tomarse en consideración, sobre todo en investigaciones cuyos productos vayan a utilizarse como insumos para evaluar, formular e implementar programas tendientes a “corregir” la situación estudiada.

En nuestro estudio, podemos establecer dos tipos de conclusiones. Por una parte, las de orden metodológico que señalan a la estrategia de cliente ficticio como un medio útil para obtener información de calidad, sobre los procesos y resultados de las interacciones entre usuarios y prestadores de servicios de salud. Por otra parte, a nivel de los resultados de la situación analizada, consideramos que los proyectos de mejoría y fortalecimiento de la capacidad técnica deben considerar como prioritarios a los dependientes de las farmacias tradicionales para generar estrategias de atención para los problemas y grupos de población que demandan sus servicios.

A la Subsecretaría de Salud y Bienestar Social del Estado de Morelos, particularmente al Dr. Juan Francisco Molina Rodríguez, Director de Servicios de Salud en 1996. Asimismo, agradecemos al equipo de colaboradores que participaron en la obtención y transcripción de la información, especialmente a Alejandro Alonso y Claudia Flores.

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