PUBLICIDAD DIRECTA A LOS CONSUMIDORES DE LOS MEDICAMENTOS CON RECETA

Bernardo Santos Ramos. Servicio de Farmacia Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla

Introducción 

Los efectos de la globalización y el creciente poder de las empresas transnacionales para influir en la legislación de los estados tiene su reflejo en numerosos aspectos relacionados con el uso de medicamentos. Algunos de los que han generado más polémica en los últimos años han sido:

• la presión sobre las agencias reguladoras para la rápida comercialización de fármacos nuevos, a veces con escasa investigación clínica o cuando aún ésta no ha sido publicada debido a la necesidad de las farmacéuticas de aprovechar al máximo el tiempo de vigencia de la patente [1] 
• los abusos en la investigación clínica al suponer la industria farmacéutica casi el único financiador de la misma, con la introducción de sesgos, la utilización de poblaciones desinformadas del tercer mundo, la realización de fraudes [2], o la creciente vinculación de los investigadores a la industria [3] 
• el patrocinio creciente de la formación médica continuada 

Este protagonismo de las farmacéuticas conduce a situaciones donde los criterios del mercado y los criterios éticos o de salud pública pueden resultar en conflicto, especialmente en un tema de preocupante actualidad en Europa: la posible modificación legal que permita la publicidad directa a los ciudadanos de medicamentos con receta, lo que habitualmente se conoce en sus siglas inglesas como DTCA (direct-to-consumer-advertising). 

Publicidad de medicamentos y pacientes como consumidores 

Esta política de promoción directa a los pacientes para fomentar el consumo de fármacos comenzó con el mercado de medicamentos sin receta, donde lógicamente no es necesaria la intervención del médico, los medicamentos conocidos internacionalmente como OTC (over the counter) y en España como EFP (especialidad farmacéutica publicitaria). Estos fármacos, normalmente útiles o menos útiles en patologías banales o en el tratamiento de síntomas menores, pueden ser anunciados directamente al consumidor en la mayoría de los países occidentales, con el beneplácito de los gobiernos que ven así reducida la factura de gasto público al transferirlo a gasto privado, pues otra característica de estos medicamentos es que no son financiables. Igualmente esta política tiene el apoyo de los farmacéuticos de oficina de farmacia que por un lado ven reforzado su papel de consejeros directos sobre estos medicamentos y por otro aumentan sus ingresos. El mercado OTC mundial, aunque aún no llega ni a la quinta parte del mercado total, presenta unos incrementos de ventas interanuales del orden del 25%, gracias tanto a la publicidad directa (explícita), como a acuerdos con los medios de comunicación para la creación de secciones de consejo sanitario, que más que una verdadera promoción de salud promueven una medicalización de la vida cotidiana. 

La iniciativa por parte de las farmacéuticas de anunciar directamente a los pacientes también los fármacos de prescripción, (los que los gobiernos nacionales clasifican como que sólo pueden ser conseguidos con receta médica), es mucho más reciente. Tradicionalmente, la industria farmacéutica ha enfocado sus esfuerzos promocionales hacia los médicos. A partir de los años 80, ante el auge de la gestión clínica, la práctica de la medicina empieza a estar crecientemente mediatizada por el rigor de la MBE y los costes. Las guías farmacoterapéuticas en hospitales y atención primaria, la protocolización de la atención a los procesos más prevalentes, las guías de práctica clínica de las sociedades científicas y de las agencias de evaluación, etc., han hecho ver a las farmacéuticas que el esfuerzo de promoción dirigido a los médicos empieza a perder sentido cuando éstos no tienen un control incontestable sobre la prescripción [4]. Es el momento de incorporar a la promoción de medicamentos al propio paciente, quien además pasa a ser categorizado también por los economistas de la salud como consumidor o cliente.  

La necesidad de la industria farmacéutica de extender la publicidad al público (DTCA) viene determinada por los grandes descensos en productividad que ha sufrido en los últimos años. Mientras las inversiones en I+D han crecido enormemente, la comercialización de nuevos medicamentos en general y de medicamentos innovadores en particular se ha mantenido estancada, lo cual hace necesario vender más unidades de cada uno de los medicamentos comercializados [5]. En este sentido la alta rentabilidad de esta publicidad ya ha sido evaluada. Una empresa americana de investigaciones de mercado, PERQ/CHI, analizó los datos suministrados por 25 grandes farmacéuticas. Por cada dólar invertido el retorno medio fue de 1,69 dólares en televisión, 2,51 en medios escritos y 2,11 en campañas mixtas [6]. 

La DTCA en el panorama internacional 

En la actualidad la DTCA sólo es legal en USA desde los primeros años 80 y en Nueva Zelanda desde tiempo inmemorial. En USA, se ha regulado por la misma normativa que afecta a la publicidad dirigida a profesionales sanitarios. Sin embargo en agosto de 1997 la FDA publicó una guía para facilitarla (rebajando las exigencias), en radio, televisión e internet, lo que supuso un salto cualitativo muy importante. Esta regulación especifica que los anuncios de medicamentos con receta no pueden ser falsos o engañosos, que tienen que presentar un balance informativo entre riesgo y beneficio y que no pueden omitir ninguna información relevante. Sin embargo los elementos técnicos de esta regulación y el modo en que se va a ejercer el control no están bien definidos y son muchas las voces de profesionales y consumidores que critican que en la práctica la DTCA no se adapta a esta normativa (uno de cada 4 anuncios en USA en 1999 fue denunciado por la FDA [7] y la situación en Nueva Zelanda es parecida [8]). 

La AMA se opuso a la DTCA desde sus inicios en los 80 hasta 1992 en que en un acto de pragmatismo, firmó un acuerdo con la FDA para aceptarla siempre que se exigiera una más fidedigna información del balance riesgo/beneficio en los anuncios. En el 2001 exigió al gobierno federal la inclusión en todos los anuncios del texto siguiente: "Su médico puede recomendarle otros tratamientos apropiados".  

En Nueva Zelanda, un reciente cambio de gobierno ha propiciado que la nueva ministra de salud, Annette King, de izquierdas, haya anunciado en Agosto de 2001 una más férrea supervisión sobre la publicidad de estos medicamentos. La realidad actual en ese país, es que se puede anunciar cualquier medicamento por cualquier método, incluyendo envío de cartas a los domicilios de los pacientes, organizando actividades lúdicas o competiciones para pacientes, dando regalos o incluso pagando las visitas al médico.  

En los países donde está prohibida la DTCA, como España, las farmacéuticas han ideado métodos que adaptándose a la legislación la han sobrepasado: utilizar a los medios de comunicación como portavoces indirectos de su promoción y hacer publicidad sobre signos y síntomas de la enfermedad para intentar aflorar todos los pacientes no diagnosticados y así aumentar sus ventas. Estas estrategias han estado apoyadas en muchos casos por las empresas propietarias de medios y por las sociedades científicas. Las primeras por ganar noticias y las segundas por ganar pacientes. El caso del lanzamiento del sildenafilo ha sido paradigmático para ilustrar la situación antes aludida [9]. 

Sin embargo esta estrategia no debió ser suficiente y las farmacéuticas están presionando para extender cambios en la legislación en todo el mundo. Un editorial de The Lancet ya en 1998 [10] pedía fervientemente la extensión del modelo americano a otras latitudes, lo que generó una concurrida serie de cartas de protesta [11-16]. Un reciente número del New England Journal of Medicine, recoge un artículo y dos editoriales contrapuestos sobre el tema en un intento de actitud ecuánime de la revista en un momento de intenso debate sobre el cambio legislativo en Europa [17-19]. En un reciente artículo de la revista Pharmaceutical Executive se podía leer “la publicidad directa a los consumidores es un poder cuyo potencial está aún por descubrir. Promete enormes beneficios (…) como los que las compañías farmacéuticas nunca tuvieron” [20].  

En algunos de estos países parece que se ha conseguido frenar el cambio legislativo por presión de grupos civiles o de sociedades científicas (Canadá y Australia). En Canadá se dio una controversia entre los gobiernos regionales, responsables del presupuesto de farmacia de sus sistemas sanitarios y el gobierno central más influenciable por las farmacéuticas y las empresas de medios de comunicación. Los canadienses están acostumbrados a la publicidad de medicamentos que les llega por las cadenas de radio y televisión de USA. La Canadian Medical Association, Canadian Pharmacist Association y la Consumer´s Association of Canada se han manifestado firmemente en contra, pero el gobierno aún mantiene abierto el debate. Igualmente, se han dado casos repetidos de violación de las leyes canadienses con la retransmisión televisiva de anuncios en un intento de las farmacéuticas de forzar cambios legislativos por la vía de los hechos consumados, (Glaxo con bupropión (Zyban®), Wyeth con el anticonceptivo Alesse®, etc.) [21]. 

En Australia se realizó un amplio debate en 2001 y se formó una comisión, cuya recomendación final fue la no autorización de la DTCA.  

Situación en Europa 

La situación en Europa es preocupante. Todo empieza cuando las farmacéuticas deciden iniciar una gran campaña de presión ante la UE perfectamente planificada, que como reconoce la Association of the British Pharmaceutical Industy se realiza de forma combinada entre lobbies de alto nivel, grupos de pacientes, opiniones de profesionales sanitarios afines, y que concluye con una presión en enclaves específicos de "la casa Blanca y de Bruselas"ⁱ. La cita de usar asociaciones de pacientes no es baladí. La Global Alliance of Mental Illness Advocacy Organisation (GAMIAO) fue fundada por Bristol-Myers y la Association of Patients Organization (APO) fue fundada y financiada por un consorcio de 30 compañías farmacéuticas, siguiendo una extensa y documentada serie de situaciones similares en USA, donde las farmacéuticas crean y/o financian algunas asociaciones de pacientes que posteriormente exigen su "derecho" a recibir publicidad de medicamentos [23]. 

Esta campaña coincide con una preocupación de los burócratas de la EU y de los principales países productores de medicamentos (Reino Unido y Alemania) en el sentido de que las fusiones de las farmacéuticas y la globalización están haciendo que las inversiones en I+D se concentren cada vez más en USA. No hay que olvidar que el mercado USA es el 40% del mercado mundial de ventas de medicamentos y que las trabas a la comercialización son menores.  

El 18 de Julio de 2001 la Comisión Europea propuso, a través de un grupo de trabajo conocido como G-10, entre otras reformas de la legislación comunitaria de medicamentos tendentes a “conseguir una industria (farmacéutica) más competitiva e innovadora en Europa”, el inicio de un plan piloto de 5 años de duración para permitir la publicidad total de los medicamentos con receta en tres áreas de la terapéutica con enfermos crónicos: diabetes, SIDA y asma.  

A partir de ese momento se han sucedido los pronunciamientos a favor y en contra de la propuesta, existiendo (como se puede ver en las tablas 22 y 23) una mayoritaria posición contraria. Entre las respuestas destacan por su contundencia la de la Asociación de Farmacias Portuguesa, las federaciones de consumidores de varios estados, la de la Federación Internacional de Boletines, la de la HAI (Health Action International) y Healhtyescepticism que han mantenido viva una campaña internacional desde el primer momento. Destacan por su tibieza los posicionamientos de diversos centros de la colaboración Cochrane. A favor destacan los posicionamientos de la industria farmacéutica. 

La mayoría de los grupos contrarios estiman que el desarrollo de esta propuesta atendería más a los intereses de la industria, perjudicando la salud pública y abriría una puerta inadmisible para la DTCA en un mercado de 400 millones de consumidores, introduciendo los efectos perniciosos que se han demostrado ya en USA.  

El informe final del G-10 fue presentado finalmente el 7 de Mayo de 2002 con sus 14 recomendaciones, entre las que se incluye el rechazo final a la DTCA, aunque con tales matizaciones que se puede pensar que la decisión ha sido motivada más por el miedo al conflicto generado a raíz de la movilización profesional y social que se ha producido, que por el convencimiento de los funcionarios y políticos de la UE. Es decir, se ha ganado una batalla, pero continúa la guerra. 

Controversia “científica” sobre la DTCA 

Hay que diferenciar dos situaciones. La primera cuando un paciente o grupos de pacientes toman la iniciativa de buscar información sobre medicamentos, bien a través de internet o dirigiéndose a la farmacéutica fabricante. Parece innegable el derecho de los pacientes a esta búsqueda, aun teniendo en cuenta la desigual calidad de la información en internet (³).También parece innegable el derecho de la farmacéutica a contestar a estos pacientes, así como el de los pacientes a ser contestados, y no debería haber restricciones a la búsqueda de información cuando es iniciada por los propios pacientes. 

La segunda situación, y es el objetivo de este artículo, se presenta cuando los pacientes están persistentemente sometidos, y sin que ellos lo hayan pedido, a mensajes promocionales específicamente diseñados para generar una determinado comportamiento, como es por ejemplo demandar un tratamiento o una revisión. Este es el objeto de la DTCA. 

Los argumentos a favor de la DTCA, casi exclusivamente expuestos por 
las farmacéuticas son:

1. motivar a los pacientes no tratados a que acudan al médico y así realizar una detección más precoz de la enfermedad [24]. Así mismo la publicidad alertaría a los consumidores sobre síntomas menores o de poca importancia que podría evitar más serios y costos eventos en el futuro [25, 26].
2. garantizar el derecho de los pacientes a la información sobre los medicamentos
3. dar respuesta a una demanda real de las asociaciones de pacientes, aunque normalmente no queda explícito qué asociaciones están realmente demandando esta publicidad. 

Los argumentos de los detractores de la DTCA son: 

1. aumento de los costes
2. imposibilidad de informar a los pacientes por este medio
3. riesgos para la salud publica
4. medicalización de la vida cotidiana
5. no permite la información comparativa, puesto que los medicamentos que seanuncian son los últimos aparecidos en el mercado y en ningún momento se hace referencia a productos igualmente eficaces o a tratamientos alternativos no medicamentosos.

Respecto a la utilidad de la DTCA para aumentar la tasa de pacientes diagnosticados, la discusión se establece respecto a que si bien algunos pacientes no diagnosticados pudieran aflorar, por el contrario, también muchos pacientes realizarían visitas innecesarias al médico quien se puede ver sobrepresionado por pacientes alarmistas. En todo caso, el balance de este riesgo beneficio vendría determinado por 3 circunstancias: la prevalencia real de pacientes no diagnosticados, la cantidad de prescripciones no apropiadas o iatrogénicas que pudiera estimular la publicidad y el grado de riesgo a que se someten tanto los pacientes no diagnosticados como los tratados inapropiadamente. A esto hay que añadir en el caso de España la posibilidad real, aunque no legal, de automedicación dada la frecuencia con que se venden en las farmacias españolas medicamentos de receta de forma directa al publico, cosa inconcebible en países como el Reino Unido.  

Respecto al derecho de los pacientes a ser informados, existe una verdadera discusión sobre la distinción entre información (y derecho a la información) y publicidad/promoción/propaganda. Para empezar, la realidad de la DTCA en los países donde existe, significa que sólo se anuncian los medicamentos caros que serán utilizados por grandes masas de la población en enfermedades crónicas o intermitentes de larga duración. La decisión de anunciar un medicamento no es una decisión de salud publica sino comercial, por ello si se pretende la DTCA como un método de información, grandes masas de pacientes con patologías para las que hay medicamentos eficaces pero que no entran en los planes comerciales de las compañías quedarían sin "información". 

Por otro lado sería más eficiente dejar este papel a los organismos gubernamentales según criterios de necesidad diseñados por expertos en salud pública que pudieran dirigir las campañas de información sanitaria hacia los problemas de salud más prevalentes o de mayor riesgo. En principio los expertos en salud pública son mejores al dirigir las campañas de promoción de salud a áreas de necesidad más que a áreas de beneficio, son más fácilmente creíbles y por tanto más eficaces y son más baratos [27, 28].  

Un trabajo publicado en Octubre de 2001 analizó en USA una muestra de publicidad en revistas [29]. Encontró una media de 2,5 anuncios por número (rango 0-12). El 84% de las revistas contenían al menos 1 anuncio, siendo estos más frecuentes en las revistas dirigidas a mujeres respecto a las dirigidas a hombres o a población general (p<0.001). Según el tipo de medicamento la frecuencia osciló entre el 63% de anuncios para medicamentos propuestos para el alivio de diversos síntomas, el 26% de medicamentos para tratar enfermedades diagnosticadas y el 11% de medicamentos para uso profiláctico. Los más anunciados fueron para la alergia, la menopausia, la caída del cabello, la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil entre los sintomáticos, antidiabéticos, antiretrovirales, antibióticos y antidepresivos para los segundos y fármacos para la osteoporosis, el tabaquismo, y otros entre los preventivos. Ninguno de los anuncios contenía datos sobre el beneficio propuesto y aunque algunos contenían datos sobre reacciones adversas, esto nunca se expresaba de forma relevante. 

Un caso sangrante para ilustrar como los intereses económicos prevalecen sobre los informativos en la publicidad de la industria farmacéutica es el hecho de que la Troglitazona estuvo anunciándose en USA hasta 2 años después de que fuera retirada en el Reino Unido por problemas de seguridad. Cuando fue retirada por fin, también en USA, se calculó que habría podido producir hasta 400 muertes en aquel país, incluyendo 63 por fallo hepático, la razón por la que fue retirada en el Reino Unido.  

Respecto al aumento de los costes, el gasto de las compañías farmacéuticas en USA en anuncios de medicamentos directamente al público se incrementó drásticamente después de la modificación de la publicidad directa en 1997. En 1999 fue de 1.800 millones de dólares, hasta un 38,5% más que los 1.300 millones gastados en 1988. El mayor incremento se produjo en televisión donde la factura ascendió a 1.000 millones de dólares (un 70% más que en 1988) [30]. En la actualidad el gasto en DTCA en USA se estima el 15-20% del gasto total de promoción y se calcula que será de 7.500 millones de dólares en 2005 [4]. Así mismo los medicamentos publicitados copan la mayoría de los puestos de los 25 medicamentos que más gasto producen y de los 25 medicamentos más recetados en USA [30].  

El aumento del gasto en publicidad se ha correlacionado con un aumento del gasto en los medicamentos publicitados. Tal es la posibilidad de crecimiento que los presidentes de dos empresas automovilísticas que tienen compañías privadas de asistencia sanitaria para sus trabajadores han puesto el grito en el cielo. Woodrow Myers director de gestión sanitaria de Ford ha dicho que ”la DTCA pone a los pacientes tras los nuevos medicamentos de mayor coste, incluso cuando los anteriores, de menor coste, son igualmente eficaces” [31]. Por su parte el presidente de General Motors se ha manifestado en términos parecidos.

Respecto al impacto de la DTCA sobre el sistema sanitario y la salud pública, un trabajo realizado en USA, analizó las reacciones de los pacientes situados ante el hipotético caso de que habiendo solicitado a su médico un medicamento previamente anunciado, éste lo hubiera rechazado. Mediante entrevistas telefónicas a 329 pacientes de los cuales aceptaron contestar un 69%, se detectó como la reacción más frecuente(46%) fue la decepción ("disappointment"), el 25% trató de convencer a su médico, el 25% trató de conseguir el medicamento de otra manera y el 15% rompió sus relaciones con el médico [32]. Igualmente se ha estimado que el 10% de los consumidores que ven un anuncio preguntan por el medicamento a su médico.  

Un reciente trabajo desarrollado en Canadá [33], se analizó la relación entre DTCA y las peticiones de los pacientes para que les fueran recetados medicamentos, así como las decisiones de prescripción finalmente tomadas. El trabajo consistió en una encuesta a 1.431 pacientes de 78 médicos de atención primaria. Los pacientes pidieron un medicamento concreto en el 12% de las visitas encuestadas. De estas peticiones el 42% fueron medicamentos publicitados. Los médicos recetaron finalmente el medicamento en el 9% de los pacientes (74% de las peticiones). La tasa de prescripción fue la misma bien se tratara de medicamentos anunciados o no. Cuando se preguntó a los médicos si hubieran tratado a un paciente similar con el mismo fármaco, lo dudaron en el 40% de los casos cuando la prescripción se había realizado a demanda y sólo en un 12% de los casos cuando no había sido así.  

Conclusiones 

La investigación sobre los resultados en salud de la DTCA es prácticamente inexistente, los indicios apuntan hacia un efecto deletéreo para la salud a la vez que suponen un gran incremento de los costes sanitarios y es improbable que una auténtica investigación se lleve a cabo.  

Por tanto las decisiones sobre la autorización o no de la DTCA se mueven y se moverán en el terreno político y en el de la defensa de los intereses de la industria farmacéutica, (su necesidad de aumentar las ventas), de la competencia entre regiones en un mundo globalizado, (la necesidad de la UE de frenar la evasión de I+D de las farmacéuticas a USA), y los intereses de los pacientes y ciudadanos en defender la salud pública, su libertad de no ser manipulados y su derecho a dirigir el gasto publico a actividades socialmente relevantes. 

Respecto a la situación europea nada mejor que tomar prestadas las palabras de Charles Medawar [23] "…el análisis de la Comisión Europea no ha sido ni bien documentado ni realista. El énfasis en los aspectos comerciales ha sido excesivo en detrimento de los aspectos de salud pública. La mayoría de las decisiones se han tomado a puerta cerrada y las desinhibidas consultas con la industria se han simultaneado con un dialogo indiferente con otras intereses. Hay también altos grados de sospecha de que las organizaciones de pacientes más fuertemente financiadas por la industria farmacéutica han tenido y tendrán en el futuro una influencia indudable en la toma de decisiones". 

Es más, quizás en Europa el debate deba ir más al fondo, ¿Podemos permitir los ciudadanos europeos que la UE quiera defender la industria farmacéutica con el sacrificio de la salud de nuestros conciudadanos? ¿La única manera de invertir en investigación e innovación es permitir a las grandes multinacionales extender las ventas de los nuevos productos, que en general son poco innovadores a más pacientes?, ¿Que se podría hacer en salud pública con la ingente cantidad de dinero que los servicios sanitarios de los países miembros gastarían en pagar las nuevas recetas de medicamentos publicitados.?  

De esta manera, y ante la ausencia de un debate racional para la toma de decisiones es necesaria la unión de los colectivos sociales en una permanente y sostenida presión que pueda contrarrestar las campañas de la industria a favor de una modificación legal. 

bsantos@telefonica.net

TABLA 1.- Organizaciones civiles que operan a nivel internacional en defensa de los aspectos éticos del uso de medicamentos 

Tabla 2.- Organismos e instituciones que se han pronunciado contra la propuesta de la Comisión Europea de autorizar la publicidad directa de medicamentos de prescripción en 3 grupos de patologías crónicas. 

Tabla 3.- Organismos que se han pronunciado abiertamente contra la DTCA en cualquier lugar del mundo 

Bibliografía 

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NOTA: Dos magníficas y apasionadas revisiones sobre el tema pueden encontrarse en las siguientes direcciones: 

*Mintzes B. Direct-to-consumer prescription drug advertising. The European Commission proposals for legislative change. Health Action International (HAI-Europe). 12/01.http://www.haiweb.org/campaign/DTCA/BMintzes_en.pdf

* Charles Medaware. Health, pharma and the EU. Social Audit. 12/01
http://www.socialaudit.org.uk/5111-005.htm

³ Como ejemplo para lectores curiosos se sugiere visitar la siguiente página, que, como otras muchas, contiene información de calidad pensada y diseñada exclusivamente para pacientes: http://www.kaletra.com/consumer/index.cfm.

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