Contexto. Los casos de yatrogenia, incluyendo a los errores de medicación, son problemas importantes en todos los hospitales. Sin embargo, hay muy poco información epidemiológica sobre errores de medicación en pacientes pediátricos hospitalizados.

Objetivos. Evaluar las tasas de errores de medicación, reacciones adversas a los medicamentos (RAM) y posibles RAM; comparar las tasas pediátricas con las tasas de adulto reportadas previamente; analizar los errores más frecuentes; y evaluar los impactos potenciales de las estrategias de prevención.

Diseño, lugar y pacientes. Estudio prospectivo de cohorte de 1,120 pacientes admitidos en dos instituciones académicas durante 6 semanas en abril y mayo de 1999.

Medidas de impacto. El personal clínico identificó los errores de medicación, las RAM potenciales, y RAM. También se revisaron los pedidos de medicamentos, los registros de administración de medicamentos y los expedientes de los pacientes.

Resultados. Se revisaron 10.778 pedidos de medicamentos y se encontraron 616 errores de medicación (5,7%), 115 RAM potenciales (1,1%) y 26 RAM (0,24%). De los 26 RAM, 5 (19%) fueron prevenibles. Mientras que la tasa de RAM prevenibles fue parecida a la del estudio previo de adultos hospitalizados, la tasa de RAM potenciales fue 3 veces mayor. La tasa de RAM potenciales fue significantemente mayor en neonatos ingresados en la unidad de cuidados intensivos para neonatos. La mayoría de los RAM potenciales sucedieron durante el proceso de pedir el fármaco (79%) e involucraron una dosis incorrecta (34%); los antibióticos estaban involucrados en el 28% de los casos y los medicamentos intravenosos en el 54%. Los médicos revisores juzgaron que si las peticiones se computarizasen se podría haber prevenido el 93% de los errores, y los farmacéuticos de planta en el hospital podrían haber prevenido el 94% de las RAM potenciales.

Conclusiones. Los errores de medicación son frecuentes en los hospitales pediátricos y es necesario hacer un mayor esfuerzo para reducirlos.