Se sabe que el tratamiento anti-hipertensivo reduce los episodios de mortalidad y morbilidad relacionados con la hipertensión pero no está muy claro como se debe de iniciar el tratamiento.

Objetivo: Determinar si el tratamiento con bloqueadores del canal del calcio o con inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina disminuye más la incidencia de enfermedad coronaria o enfermedad cardiovascular que el tratamiento con diuréticos.

Diseño: Estudio clínico controlado, aleatorio de doble ciego para estudiar el tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante. El período de recolección de datos fue de febrero de 1994 a marzo 2002.

Lugar y participantes en el estudio: En el estudio participaron 623 centros de salud ubicados en América del Norte y 33.357 de personas de más de 55 años con hipertensión y otro factor de riesgo de enfermedad coronaria.

Intervención: Los participantes se distribuyeron de forma aleatoria en 3 grupos de tratamiento y se les dio seguimiento por un período entre 4 y 8 años. Los grupos de tratamiento fueron: (1) clortalidona, entre 12.5 y 25 mgr/día (n=15.255); (2) amlodipina, en dosis de 2,5 a 10 mgr/día (n=9.048); y (3) lisinopril en dosis de 10 a 40 mgr/día (n=9.054).

Medidas de impacto: La principal medida de impacto fue la combinación de muertes por enfermedad coronaria y episodios no fatales de enfermedad coronaria, analizados según la intención de tratar. Las medidas secundarias fueron todas las causas de mortalidad, accidente vascular cerebral, combinaciones de enfermedad coronaria (resultado primario, revascularización coronaria, o angina con hospitalización) y las combinaciones de enfermedad cardiovascular (combinación de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, angina tratada sin hospitalización, fallo cardíaco, y enfermedad arterial periférica).

Resultados: A los pacientes se les dio un seguimiento medio de 4,9 años. Las medidas principales de impacto ocurrieron en 2.956 participantes y no hubo diferencias significativas entre los diferentes grupos de tratamiento. Comparado con la clortalidona (tasa a los 6 años de 11,5%), el riesgo relativo de la amlodipina (tasa a los 6 años = 11,3%) fue de 0,98 (intervalo de confianza-IC- al 95%: 0,9-1,07), y de 0,99 (IC al 95%: 0,91-1,08) para el lisinopril (tasa a los 6 años 11,4%). No hubo diferencias en el indicador de mortalidad por todas las causas entre los tres grupos de tratamiento. La presión arterial sistólica fue significativamente más alta en el grupo de la amlodipina (0,8mm de mercurio, p=0,03) y en el de lisinopril (2 mm de mercurio, p<0,01) que en el grupo de la clortalidona; y la presión diastólica a los 5 años de tratamiento fue significativamente más baja con amlodipina (0,8 mm de mercurio, p<.001). Las medidas secundarias de impacto fueron semejantes en el grupo de la amlodipina y de la clortalidona excepto que el grupo de la amlodipina tuvo una tasa más alta de fallos cardíacos a los 6 años (10,25 vs 7,7%; riesgo relativo 1,38 con IC al 95%: 1,25-1,52). Al comparar el lisinopril con la clortalidona, el lisinopril tuvo tasas más altas a los 6 años de enfermedad cardiovascular (33,3% vs 30,9%, riesgo relativo 1,10 con IC al 95%: 1,05-1,16); accidente cerebrovascular (6,3% vs 5,6%; riesgo relativo de 1,15 con in IC al 95%: 1,02-1,30); y fallos cardíacos (8,7% vs 7,7%, riesgo relativo 1,19 con IC al 95%: 1,07-1,31).

Conclusión: Los diuréticos tiacídicos son mejores para prevenir la enferemedad cardiovascular y son más baratos. Deben considerarse como el primer tratamiento hipertensivo.

Lawrence Appel escribe una editorial en ese mismo número de JAMA (páginas 3039-30-42) en la que destaca los siguientes puntos: (1) ALLHAT es uno de los estudios más importantes sobre el tratamiento de la hipertensión y del que se pueden sacar conclusiones generalizables a todos los hipertensos en estadios 1 y 2. Aunque el estudio se hizo en pacientes de alto riesgo no hay razón par pensar que los resultados no son extrapolables a pacientes de bajo riesgo. (2) ALLHAT establece de forma clara que el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse con diuréticos tiacídicos. ALLHAT no estudió la utilización de beta-bloqueantes pero la literatura indica que los beta-bloqueantes no son más efectivos y de hecho pueden ser menos efectivos que los diuréticos tiacídicos. (3) en este contexto hay que preguntarse ¿cual debería de ser la segunda línea de tratamiento? En ALLHAT los pacientes tomaron una media de 1,5 medicamentos durante el primer año y 2 en el quinto año de tratamiento. Si bien los médicos pueden sentirse tentados a utilizar bloqueadores del canal del calcio o inhibidores del enzima conversor de la angiotensina, hay muchos medicamentos baratos, que están fuera de patente que pueden añadirse como medicamentos de segunda línea al tratamiento con diuréticos. Entre otros se encuentran el verapamil (bloqueador del canal del calcio); los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina: captorpil, enalapril, y lisinopril; varios beta-bloqueantes -reserpina a dosis bajas; y vasodilatadores como la hidralacina. Esta estrategia es posible que no sea la más popular porque los tratamientos más utilizados están muy influenciados por las técnicas de comercialización que tiende a favorecer medicamentos más caros. En otras palabras, los médicos pueden controlar la presión arterial de forma efectiva utilizando medicamentos baratos incluso en pacientes que requieren varios medicamentos.

El Dr. Appel comenta que cambiar los hábitos de prescripción médica va a ser todavía más complicado que manejar un estudio clínico tan complicado como ALLHAT. También nota que el tratamiento de la hipertensión es solo una de las estrategias para prevenir la enfermedad cardiovascular vinculada a la hipertensión.