Investigación y desarrollo farmacéutico y el sistema de patentes (Pharamceutical R&D and the Patent System)
James Love, Internacional Journal of Health Services 2005;35(2):257-263. Traducido por Enrique Muñoz, con permiso de Baywood

Resumen: La industria farmacéutica tiene por costumbre exagerar sus gastos en investigación y desarrollo (I+D), pero lo cierto es que se gasta miles de millones anualmente. Pero no toda la I+D es igual de importante. Un sistema basado en las patentes acarrea incentivos para que se hagan grandes inversiones en marketing y en actividades relacionadas con el marketing, que se enmascaran como si se tratase de investigación. Los innovadores son recompensados con un monopolio en el mercado, y esto determina el tipo de investigación que llevarán cabo y las prácticas que utilizarán para sacar provecho de sus productos. Es un sistema que crea incentivos para captar el mercado más que para la investigación, lo que inevitablemente ocasiona que al querer acaparar el mercado se corrompa el proceso I+D.

Aunque la industria farmacéutica tiene por costumbre exagerar sus gastos en investigación y desarrollo (I+D), la realidad nos muestra que se gasta miles de millones anualmente. Según la organización Pharmaceutical Researchers and Manufacturers Association (PhRMA), la asociación de comercio que agrupa a las compañías farmacéuticas innovadoras más importantes, sus miembros se gastaron más de US$30.000 millones en I+D en el año 2003. Pero mientras que la mayoría de la gente coincidiría en que el gasto en I+D es positivo, y de hecho, la razón fundamental de un sistema de patentes es incentivar gasto en I+D, no toda la I+D tiene la misma importancia.

El sistema de patentes no incentiva la I+D en general.   Las patentes no benefician a todas las innovaciones, sólo a aquellas para las que existe un mercado.  Así, una de las cosas más destacadas, es que el sistema no incentiva la investigación de tratamientos para las enfermedades que afectan a los pobres de los países en desarrollo.   La carga de enfermedad que estas enfermedades representan es enorme, pero como la población afectada no tiene poder adquisitivo o éste es mínimo, las patentes de fármacos que curan o tratan estas enfermedades crean monopolios donde existen pocos compradores.  Por eso, las compañías farmacéuticas no invierten por lo general en lo que Médicos sin Fronteras llama las “enfermedades olvidadas” de los pobres (ver “An Epidemic of Neglect: Neglected Diseases and the Health Burden in Poor Countries”, Multinational Monitor, junio 2002).

Sin embargo, incluso en los mercados de los países ricos, el sistema de patentes distorsiona la investigación relacionada con la salud de muchas maneras. El carácter de propiedad legal del conocimiento que es inherente al sistema de I+D basado en las patentes, impide que los investigadores compartan información y colaboren en la investigación. El valor de una patente depende tanto, y a veces incluso más, del tamaño del mercado de la enfermedad que del valor innovador del producto que ha descubierto el dueño de la patente. Así, las grandes farmacéuticas invierten grandes cantidades de dinero en fármacos “yo-también o me-too”, que ofrecen beneficios clínicos relativamente mínimos sobre otras terapias existentes. Los productos patentados gozan de un monopolio en el mercado de 20 años. Lo que lleva a las compañías farmacéuticas a invertir grandes sumas en marketing, e incluso a sesgar el proceso de investigación al hacer que tengan un ojo puesto en las oportunidades que les puede brindar el mercado una vez consigan el permiso de comercialización del fármaco.

Aunque generalmente es cierto que cuanto mayor sea el incentivo económico, mayor será el interés del sector privado de invertir en I+D, existen otros factores muy importantes que no son económicos que influyen en la innovación. Los obstáculos principales del desarrollo de nuevos fármacos son de cognición. Está claro que una “cura” para el VIH valdría miles de millones, así como tratamientos más efectivos contra el cáncer, la diabetes y otras enfermedades graves. A pesar de que se invierten enormes sumas para combatir el cáncer, aún sigue siendo una enfermedad mortal, y no parece que los científicos estén cerca de conseguir una vacuna o una cura para el VIH – sólo tratamientos que controlarán o manejarán las consecuencias de la infección.

A menudo los avances científicos más importantes no son el producto de grandes inversiones privadas en I+D, sino más bien del trabajo de académicos creativos o de investigadores que trabajan en instituciones del estado que tienen el talento para comprender la ciencia, que le dedican muchas horas a la investigación y tienen la suerte de poder aportar un avance.

Recientemente, ha habido más interés en hablar de la importancia de compartir el conocimiento para potenciar el proceso de desarrollo. Los nuevos modelos de “medicina abierta”, como el Proyecto del Genoma Humano (patrocinado por el gobierno y por donaciones) y el Consorcio SNP (patrocinado por una corporación) pretenden que los académicos y los investigadores de la industria tengan acceso a herramientas y a datos de investigación, y que los proyectos de investigación- descentralizados y de colaboración- puedan aplicar aproximaciones y razonamientos diferentes a diferentes problemas.

Sir John Sulston, una figura fundamental en el Proyecto del Genoma Humano y el ganador del premio Nobel en medicina y fisiología en el año 2002, dijo que creía que la investigación abierta resulta nueve veces más productiva que la investigación que protege la propiedad del conocimiento.

El Dr. Harold Varmus, también ganador del premio Nobel y antiguo director del Instituto Nacional de Salud (NIH) de EE.UU., creó recientemente la Biblioteca Pública de Ciencias y se ha convertido en un líder del movimiento de Revistas Abiertas, diseñado para ampliar el acceso a la información científica, particularmente entre los investigadores en los países en desarrollo que tienen talento, pero adolecen a menudo de falta de acceso a la información de investigación médica de calidad.

No toda la I+D patrocinada por la industria se dedica a los nuevos productos, y no todos los nuevos productos representan avances en términos de beneficios terapéuticos; es por eso que no todas las inversiones en I+D que reporta PhRMA tienen el mismo valor para la sociedad. La FDA clasifica a los fármacos nuevos o a las indicaciones nuevas para las que se ha aprobado un fármaco en: estándar o prioritarias. La FDA clasifica a los fármacos nuevos como prioritarios si el producto “representa una mejora significativa con respecto a otros productos que ya están en el mercado para el tratamiento, diagnóstico o prevención de una enfermedad”. Según el estándar de la FDA, la superioridad con respecto a otros productos se puede demostrar de la siguiente manera: (1) el nuevo medicamento es mas efectivo en el tratamiento, prevención o diagnóstico de una enfermedad; o (2) el nuevo medicamento no tiene las reacciones adversas de tratamientos previos que limitaban su utilización o las reacciones adversas son de mucha menor importancia; o (3) la adhesión al tratamiento por parte de los pacientes es mucho mejor con el medicamentos nuevo; o (4) hay evidencia de que el medicamento es seguro y efectivo para otro segmento de población.

Entre 1993 a 2002, la FDA clasificó al 31% de las moléculas nuevas para las que se solicitó permiso de comercialización como prioritarias, y catalogó al 69% restante como estándar. Así, de acuerdo con la FDA, más de dos terceras partes de los nuevos productos no tenían ventajas significativas sobre las terapias existentes.

Mediante las cartas de aprobación de la FDA, Michael Palmedo, del Consumer Project on Technology, comparó el número de pacientes que según la FDA habían participado en los en ensayos clínicos que acompañaban a las solicitudes de aprobación de nuevos fármacos que se presentaron entre 2000 y 2002. Según el análisis de Palmedo, incluyendo todos los ensayos clínicos, la media de pacientes era de 2.253 y la mediana de 1.428.

Para los que se clasificaron como moléculas estándar -es decir, como fármacos que no muestran ser terapéuticamente mejores que otros existentes- el número medio de pacientes que participaron en ensayos clínicos fue de 2.667 y la mediana de 2.238. Para los clasificados como prioritarios la media fue de 1.461 y la mediana de 905.

Si asumimos que el número relativo de pacientes que participaron en los ensayos clínicos que se clasificaron como prioritarios refleja la inversión relativa en productos prioritarios, se puede estimar la proporción de la inversión que se ha gastado para desarrollar productos que no son significativamente mejores que las terapias existentes.

Utilizando la proporción entre moléculas prioritarias y estándar de 31/69 y la proporción de la media de pacientes en ensayos clínicos de 1.461/2.667 resulta que la inversión que se dedica a productos que suponen mejoras significativas sobre los tratamientos existentes es del 20%. Según este análisis, el 80% de las inversiones de la industria en I+D se gasta en investigar productos que no tienen ventajas significativas con respecto a los productos existentes en el mercado.

El número de fármacos realmente innovadores puede ser mucho menor que el número de fármacos que la FDA catalogó como prioritarios. El Dr. Joel Lexchin, un experto canadiense en las prácticas de marketing y en la evaluación de medicamentos nuevos, señala los hallazgos de un boletín farmacéutico independiente francés, Prescrire International. Entre 1981 y 2001, Prescrire evaluó un total de 2.500 medicamentos nuevos e indicaciones nuevas de medicamentos existentes, y sólo 76 (3%) representaban verdaderas innovaciones y 1.600 productos fueron clasificados como superfluos, porque no añadían nada al arsenal terapéutico existente.

La apuesta segura para las compañías farmacéuticas es invertir en áreas terapéuticas probadas y captar parte del mercado. Puede ser que el segundo y el tercer producto que penetre el mercado no esté en desventaja respecto al producto original.

La evidencia sobre el rendimiento de la inversión en productos “yo-también” es ambivalente. Marcia Angell, ex-editora del New England Journal of Medicine, explicó la dinámica en Los Angeles Times y usó para ello el ejemplo de la estatinas para reducir el colesterol. “Ahora existen seis diferentes estatinas para reducir el colesterol”, dijo. “La primera, Mevacor, que fue aprobada en 1987, fue sin duda un fármaco innovador. Otras compañías quisieron sacar provecho de este mercado extremadamente lucrativo y crearon otras estatinas. Lipitor es actualmente el fármaco más vendido en el mundo. Pero es un fármaco “yo-también”. Hay poca evidencia científica de que alguna de ellas sea mejor que las otras, en dosis comparables”.

Sin embargo, en otros casos, los productos más recientes son mejores; las compañías aprenden a manejar mejor los efectos adversos importantes, a simplificar las formas de administración, o proveen otros beneficios. Por ejemplo, muchos de los fármacos más importantes contra el sida no fueron los primeros en su categoría (d4T, 3TC, Efavirenz o Kaletra).

El problema con el sistema de patentes es que puede retribuir inadecuadamente a los primeros productos de su clase, los verdaderamente innovadores, que pueden ser más peligrosos y que pueden perder parte del mercado cuando más tarde se comercializan otros productos más refinados o mejores, y estos últimos se benefician relativamente más del sistema, como ha ocurrido con productos como Lipitor, que genera beneficios de miles de millones al ser la estatina que se ha impuesto sobre las demás.

También hay razones para creer que se malgastan muchos recursos de I+D y que una buena parte de estos recursos que van dirigidos a captar mercado no tienen la intención genuina de avanzar en la ciencia o la salud pública.

Existe una confusión considerable y algo de controversia sobre el coste real de los ensayos clínicos, pero existe un acuerdo general de que el gasto en los ensayos clínicos ha aumentado bruscamente en los últimos 15 años. Los analistas sugieren que esto se debe, en parte, a la mayor complejidad de los nuevos productos farmacéuticos, pero también a un repentino aumento en investigaciones de temas relacionados con la farmacoeconomía y el marketing.

Cada vez más, las compañías farmacéuticas incluyen a asesores de marketing en los procesos de diseño de los ensayos clínicos. Su papel no es el de ayudar a cumplir con los requisitos legales para la aprobación del producto, sino formular estudios que contribuirán a persuadir a las aseguradoras y a los médicos a prescribir su producto. En muchos casos, lo fundamental es mostrar que su producto ofrece algún beneficio, por minúsculo que sea, sobre los productos existentes de la misma categoría terapéutica. Estas ventajas pueden estar contrarrestadas por otros efectos perjudiciales – por no mencionar el precio – pero obtener este tipo de información no forma parte del objetivo de los estudios.

La propaganda de un equipo de consultores, Abt Associates, dice “Comprendemos que el proceso de transición desde el desarrollo clínico a la introducción en el mercado es crítico para el éxito de cualquier producto farmacéutico, biotecnológico o para cualquier dispositivo médico.” “Nuestra experiencia puede mejorar sus planes de investigación antes, durante y después de lanzar su producto al mercado. Nuestros proyectos -que van desde estudios retrospectivos de pequeña escala hasta registros prospectivos a gran escala- pueden utilizarse para generar un mayor conocimiento del uso y del valor de un nuevo fármaco, producto biológico o dispositivo médico. Este entendimiento, a su vez, sirve para justificar su utilización por médicos y seguros de salud, así como para determinar las tasas de cobertura y reembolso de las aseguradoras -ya sean públicas o privadas”.

La firma se jacta de que su participación en la investigación se traducirá en un aumento de las ventas: “Las habilidades y la experiencia de Abt Associates en las evaluaciones post-comercialización puede ayudar a los patrocinadores a cumplir con las necesidades de sus equipos de marketing y ventas. Desde la década de los 70, Abt Associates ha llevado a cabo cientos de estudios prospectivos observacionales y encuestas longitudinales para determinar el valor de productos y servicios en un amplio rango de áreas terapéuticas. Trabajaremos con usted para conseguir la credibilidad científica que necesita y para maximizar la exposición de su producto”.

Una mezcla particularmente polémica entre investigación y marketing son los llamados “estudio semilla”, que se diseñan para promocionar el uso de medicinas. Los estudios semilla se llevan a cabo tras la comercialización de los productos. Tienen el propósito ostensible de constituirse en parte fundamental del sistema de vigilancia post-marketing – se hace el seguimiento para ver cómo se el producto se comporta una vez se encuentra en el mercado y se utilizada en condiciones de la vida real- pero en realidad están diseñados con propósitos comerciales.

Estos estudios podrían pagarlos los departamentos de marketing y los datos podrían recogerlos los representantes de venta, en lugar de contratar a organizaciones de investigación. Típicamente, los estudios no siguen protocolos de investigación apropiados – por ejemplo, puede que carezcan de un grupo control o que tengan propósitos de investigación irrelevantes.

La característica central de estos estudios es que en ellos participan relativamente pocos pacientes, pero se reclutan en un gran número de centros. Este último elemento es fundamental, porque el propósito real de los estudios consiste en inducir a los médicos a conocer y prescribir el producto.

La organización holandesa, Health Care Inspectorate, analizó los estudios semilla en un informe de 2001. La Health Care Inspectorate encontró que los planes de la industria para los estudios de fase IV (post-marketing) se mencionaban en más de dos tercios de los 71 casos examinados y decían “muestran que [los estudios siembra] influyen en la prescripción de los productos que se están promoviendo y en el establecimiento de relaciones con los doctores”. El informe decía “La terminología de los estudios sugiere que podrían describirse como estudios científicos. El hecho de que en algunos estudios no se mencionen objetivos específicos nos lleva a concluir que el objetivo principal no era la ejecución del estudio. La presentación de estas estrategias de persuasión como investigaciones puede verse como socialmente inaceptable y poco ético. Este hecho va en detrimento de la confianza del público en el sistema de salud”.

Una cantidad no determinada de la inversión en ensayos clínicos, tanto antes como después de la aprobación del producto, tiene que ver con marketing. Cualquiera que sea la cantidad, el reclamo de la industria de que tiene que haber una recompensa por los altos costes del I+D no debe incluir los gastos que se justifican como de I+D pero que en realidad son estrategias de marketing.

Los costes de investigación también se ven incrementados por las prisas de las compañías farmacéuticas por lanzar sus productos al mercado. A veces las compañías se encuentran bajo una tremenda presión para acelerar la finalización de los ensayos clínicos. Asesores de la firma McKinsey & Co, en un boletín de noticias de la compañía del año 2002 decían: “Los retrasos pueden costar a las compañías farmacéuticas al menos US$800.000 diarios en pérdidas de ventas en el caso de productos que llenan un vacío en el mercado, como Amaryl, un antidiabético oral, y hasta de US$5,4 millones en el caso de un superventas como Prilosec, un medicamento gastrointestinal.”. En muchos casos el problema es mucho mayor que un retraso en los ingresos, los asesores explican que: “Pueden desaparecer millones de dólares de ingresos si un competidor alcanza o, peor aún, saca ventaja con una salida al mercado más temprana. Los retrasos también pueden afectar a la valoración de una compañía, ya que los inversores siguen de cerca los progresos de los nuevos fármacos: los ensayos clínicos eficientes ponen los fármacos en el mercado más rápidamente, y así pueden captar una porción del mercado más rápidamente”.

Los asesores de McKinsey concluyen que en la aceleración de los procesos de los ensayos clínicos están en juego grandes cantidades de dinero: “Reducir el ensayo un solo mes mediante la mejora del reclutamiento de pacientes podría generar US$40 millones en ventas para un fármaco medio”.

Pero para conseguir este aumento de ingresos, los asesores argumentan que “las compañías farmacéuticas deben modificar radicalmente sus esfuerzos en I+D aumentando la rapidez y la eficiencia del reclutamiento, y esto se traducirá en una mejora de la eficiencia de todo el proceso del ensayo clínico.” En resumen: “Para conseguir pacientes en los ensayos de forma más eficiente, las compañías farmacéuticas deben comenzar a pensar como vendedores”.

En respuesta a que el reclutamiento de pacientes es uno de los cuellos de botella más importantes que impide la aceleración de los ensayos, en los últimos años ha surgido una creciente industria de compañías especializadas en el reclutamiento de pacientes. Una de ellas es Mathews Media Group, y en su folleto promocional promete “eliminar las conjeturas en el proceso de reclutamiento de pacientes”.

“¿Cuál es la mejor herramienta de reclutamiento, la televisión o la radio?” pregunta el folleto; ¿Cuántas llamadas se necesitarán para atraer un paciente al estudio? ¿Cuál es el coste por paciente para reclutar el total de la muestra para un ensayo? ¿Qué requisitos de los comités de ética de los entes reguladores o institucionales se considerarán? Los investigadores clínicos y los coordinadores de los estudios se hacen preguntas que MMG puede contestar. MMG diseña las estrategias de reclutamiento de pacientes para ayudar a sus clientes a encontrar a los participantes que necesitan para sus estudios clínicos – estrategias según el área terapéutica, la población objetivo, la demografía y los criterios de elegibilidad. Basamos cada táctica en los resultados de nuestra extensa base de datos de resultados procedentes de ensayos previos y de estadísticas derivadas del centro de llamadas de MMG, los centros de estudios, los medios de comunicación y de la investigación”.

Otro mecanismo importante para acelerar el reclutamiento de pacientes es pagar a los pacientes por participar, o pagar recompensas a los doctores o a otros profesionales de la salud para que recluten pacientes.

La dificultad del reclutamiento de pacientes se incrementa cuando los beneficios para el participante son pequeños, o cuando los riesgos son grandes o inciertos. Es mucho más fácil reclutar a pacientes para productos prometedores para una enfermedad grave sin tratamiento satisfactorio, que para un producto “yo-también” que es poco probable que sea significativamente mejor que otras terapias existentes y que tiene riesgos de efectos secundarios adversos.

Así, aunque de hecho la industria puede incurrir en gastos no triviales en el reclutamiento rápido de pacientes, así como en los ensayos diseñados con objetivos de marketing, estos costes son para posicionarse en el mercado y no se relacionan con la introducción de mejoras de salud pública.

El sistema basado en patentes es el que incentiva a que se invierta de forma tan cuantiosa en marketing y en estrategias relacionadas con el marketing, enmascaradas como investigación, y hace que el proceso de investigación se vea tan afectado por aspectos relacionados con la necesidad de captar clientes. Bajo el sistema de patentes, la recompensa de los innovadores es el tener el monopolio del mercado. Esto determina el tipo de investigación que hacen y las tácticas que les permitirán sacar provecho de sus productos. Es un sistema que de diversas formas crea incentivos para captar mercado más que para la investigación, lo que inevitablemente provoca que la necesidad de captar mercado se corrompa el proceso I+D.

Nota – Este artículo se publicó originalmente como “Monopoly Medicine: The Built-in Inefficiencies of a Patent-Based Pharmaceutical R&D System,” en The Multinational Monitor, vol. 25, nº. 7/8, julio/agosto 2004.

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