Relación entre los profesionales sanitarios y la industria: Un equilibrio delicado
(Relationships between health professionals and industry: maintaining a delicate balance)
Paul A Komesaroff¹
Aust Prescr 2007;30:150–3

¹ Profesor de Medicina, Director del Centro de Estudios Éticos en la Medicina y la Sociedad, Departamento de Medicina de la Universidad Monash, Alfred Hospital, Melbourne, Australia, y Convocante de Ética del Real Colegio Médico Australiano.
Artículo completo en: www.australianprescriber.com/upload/pdf/articles/920.pdf

Traducido por Boletín Fármacos

Los profesionales de la salud y la población en general están preocupados por el poder y la influencia de la industria farmacéutica y esto ha motivado una serie de solicitudes para incrementar la regulación. La evidencia abrumadora de que la publicidad, los contactos con los visitadores médicos, la entrega de regalos, el patrocinio de conferencias y otras formas de promoción influyen en el comportamiento prescriptivo, ha hecho que se preste especial atención a la promoción de los fármacos.

En respuesta a esta inquietud, se ha generado un conjunto de respuestas, entre las que se incluyen las leyes gubernamentales, los procesos de revisión y gestión de la investigación, los códigos de conducta de la industria, las respuestas comunitarias y las pautas emitidas por las asociaciones médicas. En conjunto, las distintas formas de regulación establecen un equilibrio frágil que tiene como objetivo proteger los intereses de la comunidad y de los pacientes, fomentar la investigación y desarrollar productos nuevos, mantener la confianza pública en los productos farmacéuticos y en la medicina, y facilitar la toma de decisiones de aspectos éticos entre los distintos participantes. Aunque las pautas para los profesionales de la salud aportan algunos consejos, éstos no pueden cubrir todas las situaciones en las que pueden surgir conflictos y dualidades.

Promoción de fármacos, regulación de fármacos, ética.

A pesar de los logros obtenidos en el tratamiento de problemas médicos complejos en los últimos años y del aumento del uso, casi universal, de medicamentos, la industria farmacéutica se presenta cada vez más en la literatura académica y en los medios de comunicación de forma poco favorable. Aunque es posible que la negativa reputación de la industria no esté completamente justificada, no es difícil comprender el origen de estas inquietudes.

Los médicos de familia y otros profesionales de la salud, como los farmacéuticos, reciben visitas frecuentes de representantes de las compañías farmacéuticas. El objetivo de estas visitas no es otro que el de promover los fármacos de la compañía y establecer una relación. En el marco de estos encuentros, pueden surgir situaciones en las que se produzca un dilema ético o un conflicto de interés. Es importante que los profesionales sanitarios reconozcan estas situaciones y sean capaces de responder ante ellas de forma apropiada.

En Australia el objetivo principal de la promoción de fármacos son los médicos, que pueden recibir regalos, ofertas de viajes y otros incentivos a cambio de prescribir ciertos productos [1]. Una promoción más sutil puede incluir actividades formativas, muestras de fármacos y programas de familiarización con el fármaco, así como diferentes tipos de apoyo profesional como la contratación de una enfermera para la recogida datos.

Aunque generalmente los doctores niegan que dichos contactos les influyan [2,3] existen pruebas abrumadoras de que la publicidad influye en el comportamiento prescriptivo. Los médicos que asisten a los eventos organizados por la industria farmacéutica son más propensos a utilizar los productos de los patrocinadores, aunque no existan pruebas fiables y creíbles a su favor.[4, 5] En general, las actividades promocionales llevan a un aumento de la prescripción de los fármacos, la aceptación de puntos de vista comerciales más que científicos, una tendencia al comportamiento prescriptivo no racional [6,7,8] y una predisposición a favor de los fármacos de una industria determinada [9,10].

Aunque normalmente las investigaciones emprendidas por la industria son rigurosas y utilizan una metodología apropiada, es posible que los imperativos comerciales lleven a que se dé una presentación y una interpretación sesgada de los resultados [11,12]. Los protocolos y metodologías de investigación pueden seleccionarse para obtener ciertos resultados, más que para realizar una investigación desinteresada [13].

Quizás resulte más preocupante el hecho bien documentado de que los intereses de la industria influyen sustancialmente en la sociedad en aspectos relacionados con la comprensión de la salud y la enfermedad, la sexualidad, la imagen corporal y los estilos de vida [14,15].

La preocupación sobre el papel y la influencia de la industria farmacéutica es mayor debido a las características especiales de los medicamentos en comparación con otros productos comerciales. A menudo los consumidores son extremadamente vulnerables por la obvia razón de que su salud puede estar en juego al utilizar un producto determinado. Normalmente los pacientes no son los que toman las decisiones sobre los fármacos que deben tomar, sino sus médicos de familia, cuyos intereses no siempre coinciden con los de sus pacientes.

Para los fármacos con receta, los médicos de familia ejercen gran influencia y son responsables de equilibrar las necesidades de los pacientes y el interés publico. Poseen el conocimiento y la experiencia necesaria para evaluar la evidencia científica y acceder a los datos contextuales específicos de la necesidad médica en casos particulares.

Para los productos de venta sin receta, los farmacéuticos aconsejan a los pacientes y se benefician de forma directa de la venta. También pueden recibir incentivos para tener determinadas marcas en su negocio.

Los debates actuales sobre el papel y el poder de la industria farmacéutica en los medios de comunicación [16,17,18] han sin lugar a duda influido en las actitudes de la comunidad, aunque resulta difícil determinar su impacto. Algunos grupos de consumidores han expresado sospechas y hostilidad hacia la industria, mientras que otros grupos han enfatizado la importancia de cooperar y desarrollar proyectos conjuntos [19]. El escepticismo publico puede ayudar a controlar las relaciones de los médicos con la industria, pero también pueden dañar la relación medico-paciente.

Los médicos deben saber que hay evidencia de que la publicidad tiene un impacto en el comportamiento y las percepciones de la comunidad. Aunque la prohibición de que las compañías farmacéuticas proporcionen información sobre sus productos resulte inapropiada, los clínicos requieren de un alto nivel de conciencia crítica, apoyada por programas formativos.

En muchos países, incluido Australia, los fondos públicos subvencionan en gran medida la compra de medicamentos por parte de los pacientes. Por tanto, los prescriptores no soportan de forma directa el coste de sus decisiones.

Uno de los requisitos claves de un profesional sanitario que interactúe con la industria farmacéutica es ser capaz de distinguir las dualidades y los conflictos de intereses. Se produce una dualidad cuando dos o más roles sociales se solapan, cada uno de ellos se asocia a un imperativo moral. Un conflicto de intereses tiene lugar cuando estos imperativos son contradictorios y amenazan con comprometer el objetivo primario de cada uno de ellos.

Un ejemplo de dualidad de intereses sería el caso de un medico de familia que realiza una investigación y pretenda reclutar a sus propios pacientes para un estudio, o un medico que contemple la posibilidad de aceptar asistencia para un viaje por parte de una compañía farmacéutica para asistir a una conferencia con un contenido científico indiscutible en un complejo residencial de lujo. Los principios para responder a una dualidad son sencillos y deben identificarse y divulgarse de forma pública a la comunidad relevante. Esta comunidad debe decidir si constituye un conflicto y, en ese caso, debe obtenerse una solución que normalmente requiere la desconexión de los dos roles en conflicto.

A veces este proceso de desconexión es sencillo. Por ejemplo, si los investigadores proponen incluir sus propios pacientes en un proyecto de investigación, estos no deben dirigirse directamente a los pacientes sino dejar este proceso en manos de terceras partes.

En otras ocasiones, como aquellas en las que un investigador posee intereses económicos directos en el producto objeto de estudio, pueden ser necesarios mecanismos más elaborados como un comité independiente o perder sus derechos en la participación.

En respuesta a los riesgos reales o percibidos asociados con la influencia y el poder de la industria farmacéutica, se han desarrollado una serie de mecanismos formales e informales para regular la industria. Entre estos mecanismos se incluyen leyes gubernamentales, códigos de conducta de la industria, pautas emitidas por las asociaciones médicas, procesos para la revisión y la gestión de la investigación y las respuestas comunitarias. En conjunto, buscan asegurar un amplio rango de objetivos, entre ellos la protección de los intereses de la comunidad y los pacientes, la capacidad para responder a contextos clínicos específicos, el fomento de la investigación y el desarrollo de nuevos productos, el mantenimiento de la confianza publica en la industria farmacéutica y la medicina, facilitar la toma de decisiones en aspectos éticos entre los distintos participantes y la mejora de las opciones y la libertad de acción.

Aunque la regulación gubernamental juega sin duda un papel clave, es un instrumento contundente que no puede proporcionar una guía específica para todas las circunstancias que pueden acontecer en la práctica clínica. Los regimenes reguladores establecidos también son engorrosos y burocráticos y requieren sistemas de aplicación elaborados y costosos.

La industria ha desarrollado su propio código de conducta que se aplica a través del organismo más importante de la industria, Medicines Australia [20]. Este Código ha recibido muchas críticas. Por ejemplo, la afiliación a Medicines Australia y, por tanto, la lealtad a sus políticas son voluntarias y no incluye a todos los fabricantes. Otras áreas conflictivas, como la recogida y el control de datos, se omiten completamente. La aplicación del Código es incompleta y reside principalmente en reclamaciones. Las sanciones por incumplimientos del código suelen ser modestas [21]. Sin embargo, el Código está considerado como un logro sustancial que ha contribuido a un cambio significativo en el comportamiento comercial de la industria farmacéutica en Australia. Por ejemplo, una enmienda reciente del Código requiere que las compañías farmacéuticas divulguen públicamente el coste de los eventos organizados para los médicos.

Un número de asociaciones profesionales han desarrollado pautas sobre las relaciones éticas entre los profesionales sanitarios y la industria farmacéutica [22,23]. Entre ellas se incluyen el Real Colegio Médico de Australia (RACP, por sus siglas en inglés) [24], el Real Colegio de Médicos de Familia de Australia (RACGP) [25] y la Sociedad Farmacéutica de Australia [26].

Estas pautas intentan demostrar cómo actuar ante dualidades en circunstancias específicas que surgen en la práctica común. Recomiendan rechazar los regalos, incluso cuando son objetos de valor trivial. En general, se desaconseja la aceptación de gastos de viaje. Sin embargo, cuando un medico realiza una contribución formal a una conferencia puede resultar aceptable que el comité organizador ofrezca ayuda con el viaje y otros costes.

Para conferencias científicas o eventos de desarrollo profesional, es importante que comités independientes de los patrocinadores desarrollen los programas, y que el patrocinio no se negocie en función de condiciones relacionadas a los ponentes o al contenido.

Las pautas del RACP cubren muchos aspectos relacionados con la investigación, incluido el diseño experimental; la gestión, la interpretación de los datos y la publicación de los resultados, donde surge la posibilidad de conflictos de intereses. Los investigadores son especialmente responsables de asegurar que los intereses económicos o no económicos no influyan en la ejecución ni en los resultados de la investigación y de que el público pueda confiar plenamente en la integridad de cualquier dato publicado.

El RACGP realiza recomendaciones similares a los médicos de familia pero es más permisiva sobre la aceptación de regalos. Puede aceptarse un regalo pero el paciente debe ser el beneficiario primario del mismo y el regalo debe estar relacionado con el trabajo del medio de familia. Así, por ejemplo, regalos como un fonendoscopio o un libro de texto son aceptables, mientras que regalos de vacaciones, billetes de avión, un ordenador o dinero en efectivo no son aceptables.

Las pautas también recomiendan que si un médico de familia forma parte de un estudio de seguimiento post-márketing, debe comunicar al paciente que su bienestar no depende de la participación en el estudio y que puede retirarse del mismo en cualquier momento y comenzar un tratamiento alternativo si así lo desea.

Aunque de forma concisa, el Código obliga a los farmacéuticos a evitar situaciones en las que puedan presentarse conflictos de intereses. La aceptación de regalos inapropiados también es contraria al Código.

Las opiniones sobre la influencia de la industria farmacéutica y las respuestas apropiadas a veces son contrarias y la controversia continúa. El sistema de regulación que se ha desarrollado en Australia es complejo y heterogéneo, con la incorporación de componentes gubernamentales, de la industria, la comunidad y de los profesionales. Aunque cada uno por sí solo es insuficiente, todos estos elementos juntos constituyen un delicado equilibrio que al menos intenta asegurar que se tienen en cuenta diversas tareas y objetivos establecidos por las partes interesadas. Actualmente cuestiones como si el equilibrio debe desplazarse más hacia la dirección de la regulación, si un enfoque más punitivo sería más o menos efectivo, o cuál es la mejor forma para mantener el equilibrio entre los incentivos económicos y la responsabilidad pública o incluso si es posible hacerlo, permanecen en interrogante.

Ninguno declarado

1. McNeill PM, Kerridge IH, Henry DA, Stokes B, Hill SR, Newby D, et al. Giving and receiving of gifts between pharmaceutical companies and medical specialists in Australia. Intern Med J 2006;36:571-8.
2. Brett AS, BurrW, Moloo J. Are gifts from pharmaceutical companies ethically problematic? A survey of physicians. Arch Intern Med 2003;163:2213-8.
3. Halperin EC, Hutchison P, Barrier RC Jr. A population-based study ofthe prevalence and ínfluence of gifts to radiation oncologists from pharmaceutical companies and medical equipment manufacturers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:1477-83.
4. Haayer F. Rational prescribing and sources of information. Soc Sci Med 1982;16:2017-23.
5. Lexchin J. Interactions between physicians and the pharmaceutical industry: what does the literature say? CMAJ 1993;149:1401-7.
6. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA 2000;283:373-80.
7. Peay MY, Peay ER. The role of commercial sources in the adoption of a new drug. Soc Sci Med 1988;26:1183-9.
8. Chren MM, Landefeld CS. Physicians’ behavior and their interactions with drug companies. A controlled study of physicians who requested additions to a hospital drug formulary. JAMA 1994;271:684-9.
9. Rutledge P, Crookes D, McKinstry S, Maxwell SR. Do doctors rely on pharmaceutical industry funding to attend conferences and do they perceive that this creates a bias in their drug selection? Results from a questionnaire survey. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003;12:663-7.
10. Agrawal S. Pharmaceutical industry and sponsorship of delegates for national conferences. India n Pediatr 2002;39:445-8.
11. Henry DA. Kerridge IH, Hill SR, McNeill PM, Doran E, Newby DA. et al. Medical specialists and pharmaceutical industry-sponsored research: a survey of the Australian experience. Med J Aust 2005;182:557-60.
12. Henry D, Doran E, Kerridge 1, Hill S, McNeill PM, Day R. Ties that bind: multiple relationships between c1inical researchers and the pharmaceutical industry. Arch Intern Med 2005;165:2493-6.
13. Bero LA, Rennie D. Influences on the quality of published drug studies. Int JTechnol Assess Health Care 1996;12:209-37
14. IlIich 1. Limits to medicine. London: Marion Boyars; 1977.
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16. Angell M. The truth about the drug companies: how they deceive us and what to do about it. NewYork: Random House; 2004.
17. Moynihan R, Cassells A. Selling sickness: how the drug companies are turning us all into patients. Sydney: Allen & Unwin; 2005.
18. John le Carre. The constant gardener. NewYork: Simon and Schuster; 2001
19. Working together. The guíde. A guide to relationshíps between health consumer organisatíons and pharmaceutical companies. Consumers’ Health Forum of Australia and Medicines Australia. 2005. www.chf.org.au/Docs/Downloads/360_guíde_for_ relationships.pdf [cited 2007 Nov 12]
20. Medicines Australia. Code of Conducto 15th ed. 2006. Amended Aug 2007. www.medicinesaustralia.com.au [cited 2007 Nov 12]
21. Medicines Australia Code of Conduct: breaches. Aust Prescr 2007;30: 151-3.
22. Bickerstaffe R, Brock P, Husson JM, Rubin 1, Bragman K, Paterson K, et al. Ethics and pharmaceutical medicine – the full report of the Ethicallssues Committee of the Faculty of Pharmaceutical Medicine of the Royal Colleges of Physicians of the UK. Int J Clin Pract 2006;60:242-52.
23. Komesaroff PA, Bach MA, Danoff A, Grumbach MM, Kaplan S, Lakoskí JM, et al. The Endocrine Society Ethics Advisory Committee: ethícal aspects of conflicts of interests. October 2003. Endocrinology 2004;145:3032-41
24. Komesaroff P, Carney S, La Brooy J. Tattersa11 M, Greenberg P. Guidelines for ethical relationshíps between physicians and industry. 3rd ed. Sydney: Royal Australasian College of Physicíans; 2006. www.racp.edu.au [cited 2007 Nov 12]
25. Royal Australian College of General Practitioners. General practitioners and commercial sponsorship. www.racgp.org.au/guidelínes [citad 2007 Nov 12J
26. Pharmaceutical Society of Australia. Gifts from pharmaceutical companies. www.psa.org.au [cited 2007 Nov 12]

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