Conduta da Indústria

Esta resenha do livro foi publicada pela primeira vez na edição de inverno da Washington Monthly [1].

A grande obsessão da medicina americana é a indústria farmacêutica. Não importa quantos arpões sejam lançados contra ela por ativistas, políticos progressistas, jornalistas e acadêmicos, ela não apenas sobrevive, mas prospera às custas dos pacientes e contribuintes que alimentam o sistema de saúde dos EUA. Os controles de preços de medicamentos da recém-promulgada Inflation Reduction Act (IRA) foram apresentados como a primeira derrota do lobby do setor farmacêutico em Washington e oferecem o exemplo mais recente de como o setor consegue superar aqueles que o perseguem.

Embora a nova lei finalmente dê ao governo federal o poder de negociar os preços dos medicamentos para os idosos (que constituem apenas um terço dos gastos do país com medicamentos), o intenso lobby do setor limitou seu escopo a 10 medicamentos a partir de 2026, aumentando para apenas 20 medicamentos em 2029.

A lei não se aplica a medicamentos adquiridos pelo setor privado, que cobre mais da metade da população. Ela não inclui nada para controlar os preços de lançamento de novos medicamentos, que subiram de US$ 1.376 em 2008 para US$ 159.042 em 2021. (O preço médio dos medicamentos lançados no mercado em 2022 chegou a incríveis US$ 257.000 por ano!) E a outra cláusula, que é difícil de ser aplicada, permite que o governo recupere os aumentos de preços acima da taxa de inflação e, sem dúvida, estará sujeita a uma forte oposição do setor durante o processo de elaboração de regras e, por fim, acabará no tribunal.

A postura pública do setor durante o debate que levou à aprovação da LRI mudou pouco em relação à forma como sempre justificou os altos preços dos medicamentos. Seu argumento, resumido em sua essência, é uma forma de chantagem dirigida a pacientes com doenças crônicas e incuráveis. A PhRMA, o grupo de lobby do setor, afirma repetidamente que, sem preços altos, o investimento do setor em pesquisa e desenvolvimento diminuirá e a inovação médica murchará.

É o mesmo argumento que o setor apresentou no final da década de 1950, quando o senador Estes Kefauver realizou audiências sobre o cartel de antibióticos; no início da década de 1990, quando os primeiros medicamentos biotecnológicos chegaram ao mercado a preços exorbitantes; em meados da década de 1990, quando os ativistas da AIDS protestaram contra o alto preço dos novos medicamentos que transformaram sua sentença de morte em uma doença controlável; e no início da década de 2000, quando o presidente George W. Bush, ansioso para remover qualquer possível obstáculo à sua reeleição, forçou a cobertura de medicamentos prescritos por meio do programa Medicare sem restringir o poder de fixação de preços do setor. Bush, ansioso para remover qualquer obstáculo em potencial à sua reeleição, promoveu a cobertura de medicamentos prescritos por meio do programa Medicare sem restringir o poder de precificação do setor.

Mas, na última década, embora a postura pública do setor não tenha mudado, seu argumento nos bastidores mudou sutilmente. Sem abandonar sua falsa alegação de ser a fonte de inovação, seus principais executivos e seus facilitadores de think tanks, acadêmicos e grupos de defesa dos pacientes (a maioria financiada pelo setor) acrescentaram a alegação de que os altos preços dos medicamentos mais recentes aprovados pela FDA são justificados pelo valor que eles trazem aos pacientes e à economia.

O novo esquema de valores
Para apoiar essa afirmação, o setor aplica uma análise de custo-benefício aos produtos farmacêuticos. Usando informações sobre os resultados obtidos pelos participantes de testes clínicos apresentados à FDA para aprovação de comercialização do novo medicamento, os economistas do setor medem o número de anos de vida ajustados à qualidade (QALYs) obtidos com o uso do medicamento, calculam o valor presente líquido de todos os benefícios econômicos acumulados pela prevenção da deterioração da doença e definem um preço ligeiramente abaixo desse total. Pronto. Preço justificado.

O Dr. Victor Roy, pós-doutorando da Universidade de Yale, em seu novo livro, Capitalizing a Cure (Capitalizando a Cura), derruba esse argumento e a alegação do setor de que, devido ao seu papel central no processo de inovação, pode capturar a maior parte desse valor. A tese de doutorado de Roy, formado pela Universidade de Cambridge, investiga o desenvolvimento e a comercialização do Sovaldi, da Gilead Sciences, o medicamento para hepatite C cujo preço de US$ 84.000 para um curso de 12 semanas chocou pacientes, contribuintes, a imprensa e o público depois que foi aprovado pela FDA no final de 2013.

Roy mostra de forma convincente, por meio desse exemplo, como o capital de risco, Wall Street e os principais executivos do setor transformaram pequenas empresas de biotecnologia e grandes corporações farmacêuticas em veículos para extrair riqueza do sistema de saúde, mesmo quando essas empresas promovem ostensivamente a saúde e negam o acesso a milhões de pessoas carentes no país e no exterior, além de prejudicar o bem-estar financeiro de pacientes e contribuintes.

Roy começa sua história com uma história conhecida: como os pesquisadores acadêmicos financiados pelo governo foram os principais responsáveis pelo desenvolvimento do medicamento sofosbuvir, que a Gilead mais tarde batizou de Sovaldi (digo conhecida porque publiquei um livro sobre esse assunto em 2004 que abordava a inovação médica no último quarto do século XX, ao qual Roy generosamente dá os créditos). Essa trajetória de desenvolvimento: do governo para o setor é, no mínimo, ainda mais central para o processo de desenvolvimento de medicamentos hoje do que era há duas décadas. A pesquisa financiada pelo governo está por trás do desenvolvimento de vacinas contra a covid-19, das mais recentes terapias contra o câncer, como a CAR-T, e de novos medicamentos para o tratamento de muitas doenças raras.

Roy também lembra os leitores de que, no início da era neoliberal, havia uma política governamental deliberada de entregar os frutos de suas pesquisas ao setor privado sem nenhuma restrição. A Lei Bayh-Dole de 1980 permitiu que os Institutos Nacionais de Saúde e as universidades que abrigam cientistas financiados pelo governo patenteassem e transferissem (em troca de royalties, é claro) suas descobertas científicas, ferramentas de pesquisa e possíveis medicamentos para empresas privadas. A Lei de Desenvolvimento de Inovação para Pequenas Empresas de 1982 acelerou o processo fornecendo subsídios de pesquisa para pequenas empresas inovarem, que foram destinados principalmente a start-ups de biotecnologia para desenvolver essas novas ferramentas e medicamentos.

As novas leis não se limitaram à biomedicina. Mas pesquisas com gerentes de tecnologia de universidades mostram que quatro de cada cinco patentes transferidas e concessões de pequenas empresas são de tecnologias médicas. Isso não é surpreendente, uma vez que o orçamento do NIH (US$ 45 bilhões em 2022) é consistentemente cerca de cinco vezes o orçamento da National Science Foundation, que financia todas as outras ciências.

A cura milagrosa chega
A hepatite C é causada por um patógeno transmitido pelo sangue que causa doença hepática. Ela afeta principalmente usuários ou ex-usuários de drogas intravenosas e pessoas com risco de contrair doenças sexualmente transmissíveis. Em meados da década de 1990, tornou-se um dos principais alvos de pesquisadores acadêmicos envolvidos na busca de uma cura para a AIDS, porque a composição genética dos dois vírus é semelhante.

Entre esses pesquisadores estava Ray Schinazi, da Emory University, que em 1996 criou uma empresa de biotecnologia chamada Triangle Pharmaceuticals para desenvolver um medicamento contra a AIDS descoberto em seu laboratório universitário chamado emtricitabina. Em 2004, os testes clínicos com a emtricitabina mostraram-se muito promissores, e Schinazi e seus sócios venderam a Triangle Pharmaceuticals para a Gilead Sciences por US$ 464 milhões, preparando o terreno para que essa empresa se tornasse a principal fornecedora de antivirais contra a AIDS. Schinazi obteve um terço dos US$ 200 milhões concedidos aos desenvolvedores da emtricitabina por meio da venda de ações de sua empresa iniciante.

Schinazi usou esse capital para lançar outra empresa, a Pharmasset, para desenvolver medicamentos para outras doenças virais, incluindo um medicamento para tratar a hepatite C, que também havia sido desenvolvido com subsídios do governo. Como Roy ressalta, o nome da empresa refletia sua estratégia de negócios. A ideia era desenvolver ativos financeiros intangíveis (patentes de candidatos a medicamentos promissores) que poderiam ser vendidos ao setor farmacêutico. Menos de uma década depois, Schinazi voltou a ganhar destaque com a venda da Pharmasset para a Gilead por US$ 11 bilhões, dos quais ele ganhou cerca de US$ 440 milhões.

Como uma pequena empresa de biotecnologia, que tinha apenas um medicamento promissor para a hepatite C, uma doença que infectava apenas 4 milhões de americanos e 15 milhões de pessoas em todo o mundo, das quais apenas 30 a 40% desenvolveriam doença hepática, poderia ser vendida por essa quantia impressionante? O único tratamento existente, o interferon, custava mais de US$ 30.000 por tratamento. Ele só ajudava cerca de metade dos pacientes e tinha efeitos colaterais graves. Nos primeiros testes de eficácia da Pharmasset, o sofosbuvir demonstrou ser capaz de eliminar o vírus em mais de 90% dos pacientes. Era quase uma aposta certa para a Big Pharma comprá-lo e, devido à sua maior eficácia e aos efeitos colaterais nitidamente reduzidos, o sofosbuvir poderia ser vendido pelo dobro do preço do interferon.

O preço final do medicamento não teve nada a ver com o custo de seu desenvolvimento (Roy estima que o governo, a Pharmasset e a Gilead gastaram menos de US$ 1 bilhão durante a década que levou para desenvolver o medicamento); os riscos que a Gilead assumiu; o valor que o medicamento trouxe aos pacientes; e a economia geral. Roy escreve: “Os líderes seniores da Gilead viam sua empresa como especialista em aquisições de produtos em estágio avançado, comprando compostos nos estágios finais de desenvolvimento e, assim, assumindo o controle de potenciais fluxos de receita futuros, exatamente quando os compostos se aproximavam, e depois obtendo aprovações regulatórias…. A estratégia da Gilead, a essa altura, já havia se tornado predominante em todo o setor”.

As raízes do racionamento
Embora, do ponto de vista científico e regulatório, o sofosbuvir fosse um medicamento vencedor, a aposta da Gilead valeu a pena. Os compradores de medicamentos desembolsaram mais de US$ 46 bilhões durante os três primeiros anos em que os produtos à base de sofosbuvir estiveram no mercado, quatro vezes o preço de compra da Pharmasset e 50 vezes o valor investido em P&D por todas as partes. “O poder da Gilead de projetar esse futuro baseou-se em duas fontes: sua expectativa de adquirir a propriedade intelectual da Pharmasset e obter o monopólio dos preços, e sua confiança de que os sistemas de saúde poderiam ser forçados a pagar mais por um medicamento melhor”, escreve Roy.

Somente depois que a Gilead definiu seu preço é que recorreu ao novo argumento de que ele refletia um bom valor para pagadores e pacientes. Para isso, a empresa contou com os principais economistas da área de saúde, que ela financiou enquanto eles estavam no meio acadêmico. Em termos de economia decorrente da redução de transplantes de fígado e hospitalizações, um estudo financiado pela Gilead e publicado na Health Affairs estimou que a administração de tratamentos à base de sofosbuvir para hepatite C poderia gerar entre US$ 610 bilhões e US$ 1,2 trilhão para a economia dos EUA e US$ 139 bilhões em economia de custos de saúde, embora as pessoas com doença hepática avançada de hepatite C raramente recebam transplantes de fígado. Amitabh Chandra, da Kennedy School of Government de Harvard, desenvolveu um argumento semelhante na Harvard Business Review, onde ele também revelou ter recebido financiamento da Gilead.

Mesmo enquanto esses acadêmicos defendiam o preço extraordinariamente alto da Gilead, a empresa usou a maior parte de seus lucros inesperados para recomprar ações, recompensar generosamente seus principais executivos e renovar sua busca por novos medicamentos em Wall Street. Enquanto isso, órgãos federais como a Administração de Veteranos, o Medicaid e as prisões do país tiveram que racionar o acesso ao medicamento. A renúncia aos cuidados necessários “recaiu desproporcionalmente sobre as populações com maior risco de agravamento da hepatite C, bem como de transmissão da infecção: pacientes de baixa renda e aqueles com histórico de uso de drogas injetáveis”, escreve Roy. Há alguma evidência que sugira que a chegada do Sovaldi gerou um valor significativo do ponto de vista da saúde?

Afinal de contas, trata-se de um medicamento milagroso. Ele elimina a infecção em quase todos os pacientes com apenas um curso de tratamento de três meses. No entanto, de acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, ainda há entre 2,7 milhões e 3,9 milhões de pessoas nos EUA vivendo com hepatite C, apenas um pouco menos do que há uma década. Por quê? Há mais de 100.000 novas infecções a cada ano, em parte porque o acesso é limitado pelo alto preço do medicamento. Além disso, de acordo com a United Network for Organ Sharing, houve 9.236 transplantes de fígado em 2021, o maior número até hoje. O total aumentou a cada ano desde que o FDA aprovou o sofosbuvir.

Em outras palavras, ao permitir que a pesquisa financiada com recursos públicos se torne um ativo financeiro privado; ao permitir que os capitalistas de risco e Wall Street aumentem o preço desse ativo; ao permitir que uma empresa privada estabeleça um preço máximo para esse ativo; e ao ver economistas contratados justificarem esse preço usando métricas questionáveis sobre seu valor, o sistema de saúde dos EUA criou o círculo não virtuoso definitivo. A precificação do valor, conforme definida por Wall Street, tornou o racionamento inevitável e transformou um avanço significativo na ciência médica em um retrocesso tanto para a saúde pública quanto para a sustentabilidade fiscal.

O livro de Roy conclui, como todos os contos de arpoadores devem fazer, com uma visão alternativa para o desenvolvimento de medicamentos inovadores. Em primeiro lugar, os reformadores devem romper o ciclo que permite que cientistas acadêmicos e seus patrocinadores – capitalistas de risco – convertam o conhecimento acumulado com patrocínio público em ativos monetizáveis por meio do sistema de patentes. Uma vez que o controle de patentes é entregue a start-ups de biotecnologia e a grandes empresas farmacêuticas que operam como especialistas em aquisições, o resultado inevitável é um sistema que maximiza os lucros para os capitalistas de risco, acionistas e executivos de grandes empresas, mesmo que as necessidades da maioria dos pacientes, dos contribuintes e da saúde pública sejam ignoradas.

Além disso, degrada o processo científico ao enfatizar o desenvolvimento de medicamentos com o maior potencial de receita, como aponta Roy, “reduzindo o interesse das empresas em fazer os investimentos arriscados e de longo prazo necessários para descobrir medicamentos inovadores”. Em vez disso, muitas empresas investem seu dinheiro em pesquisa e desenvolvimento de medicamentos “eu também”, semelhantes aos produtos já existentes no mercado. E mesmo quando surge um medicamento inovador como o sofosbuvir, o sistema de patentes, da forma como funciona atualmente, incentiva as empresas a adiar o desenvolvimento de melhorias até que as patentes existentes expirem, o que, por sua vez, leva a preços altos, racionamento e jogos de patentes que maximizam o fluxo de receita durante a vida útil da patente do medicamento.

Em vez disso, Roy ressuscita uma visão para o desenvolvimento de tecnologias inovadoras que foi articulada pela primeira vez pelo senador Harley Kilgore, da Virgínia Ocidental, na era do New Deal. Em contraste com o conselheiro científico da FDR, Vannevar Bush, que acreditava que o governo deveria se ater à ciência básica, Kilgore exigia financiamento público para todo o processo de desenvolvimento e um sistema de patentes que protegeria as invenções financiadas pelo governo contra a exploração do setor privado. Roy defende a criação de um Instituto de Inovação em Saúde com financiamento público que seria responsável pelo desenvolvimento de invenções financiadas pelo governo, desde o refinamento das moléculas até o financiamento dos testes clínicos finais. O objetivo seria estabelecer um preço mais próximo de seus custos de fabricação para que o acesso e a acessibilidade deixassem de ser um problema.

A ideia não é exclusiva dele, nem é rebuscada. De fato, há muitos exemplos em que o governo executou quase todas as tarefas envolvidas no desenvolvimento de medicamentos. Isso vai desde o desenvolvimento do processo para a produção em massa de penicilina durante a Segunda Guerra Mundial até a realização de testes para os primeiros medicamentos contra a AIDS, passando por fazer tudo, do início ao fim, para os primeiros tratamentos de reposição hormonal para doenças raras causadas por mutações genéticas. Desde o início da guerra contra o câncer na década de 1970, o governo tem financiado uma ampla rede acadêmica para realizar testes clínicos de câncer. Ainda não se sabe se a recém-criada Agência de Projetos de Pesquisa Avançada para a Saúde do NIH, do presidente Joe Biden, incluirá o desenvolvimento de tecnologia como parte de sua missão.

O problema não é a capacidade, é a vontade política. A única coisa boa que pode ser dita sobre o financiamento do desenvolvimento de medicamentos é que ele oferece um forte incentivo para que os investidores privados invistam por muitos anos em novas empresas de biotecnologia. A P&D de novos medicamentos leva muito tempo e, na maioria dos casos, não compensa. Para se proteger contra o fracasso, os capitalistas de risco adotam uma estratégia baseada em portfólio. O gigantesco pagamento por um medicamento bem-sucedido em cada 10 não só compensa os fracassos como também proporciona um retorno mais do que generoso para os investidores.

Uma alternativa de opção pública administrada pelo governo teria que adotar uma abordagem semelhante de longo prazo, sem a promessa de grandes benefícios além de melhorias na saúde pública e medicamentos mais baratos. Isso requer financiamento permanente (talvez uma sobretaxa sobre todos os gastos com medicamentos, algo como o imposto sobre a gasolina que financia a construção de estradas) e isolamento da manipulação política.

Também não aborda o problema herdado de que o público já paga muito caro por muitos medicamentos. Nesse ponto, acho que Roy está desprezando demais os controles de preços que foram incluídos na Lei de Redução da Inflação. Essa iniciativa permitirá que outras oportunidades de maior alcance sejam aproveitadas. O capital político necessário para criar uma agência eficaz de desenvolvimento de medicamentos é ainda maior do que o que seria necessário para expandir a autoridade do governo para negociar os preços dos medicamentos e eliminar o jogo das patentes, duas reformas que proporcionariam um contra-ataque mais imediato ao problema dos preços excessivamente altos dos medicamentos.