AGENCIAS REGULADORAS Y POLITICAS

Investigaciones

Francia. Algunos avances en el envasado de fármacos en 2009. Envasado de fármacos en 2009: algunos avances
Rev Prescrire 2010; 30(316):143-145
Traducido por Salud y Fármacos

• Una vez más, en 2009, la mayoría de los envases que analizó Prescrire no cumplían con nuestros criterios de calidad.  A menudo la información del etiquetado era ambigua o estaba mal expresada. La calidad de los dosificadores y la seguridad de los frascos multidosis no estaban garantizadas. Los prospectos de información al paciente eran más legibles en general, pero seguían siendo poco informativos. Todas estas deficiencias ponen a los pacientes en riesgo.

• Las medidas europeas sobre etiquetado de medicamentos se han incorporado finalmente a la legislación francesa, y han producido algunas mejoras: la denominación común internacional (DCI) aparece con más frecuencia en los envases principales. El uso del Braille en cajas y el acceso a los prospectos en Braille es cada vez mayor. Se ha generalizado la mejora de la legibilidad del etiquetado de las ampollas que contienen ciertos fármacos inyectables peligrosos, de acuerdo con lo recomendado por la agencia reguladora de medicamentos francesa (Afssaps).

• En la práctica, los profesionales de la salud necesitan adoptar medidas en cuestiones de envasado mediante la elección del mejor envase, la notificación de fuentes potenciales de confusión y error, y la información a pacientes.

El grupo de trabajo sobre envasado de Prescrire ha observado que los envases de los fármacos comercializados en Francia han mejorado lentamente en los últimos años, aunque el nivel general de calidad y seguridad sigue siendo insatisfactorio [1,2].

¿Cuál fue entonces el veredicto para el 2009? La mayoría de los envases no cumplían con nuestros criterios de calidad

En general, sólo se produjo un ligero avance en el año 2009.

Las DCI deben ser más legibles

Las empresas farmacéuticas que no están dirigidas al mercado de productos genéricos suelen hacer especial énfasis en los nombres de las marcas comerciales inventadas que aparecen en el etiquetado, a expensas de la denominación común internacional (DCI).

Por ejemplo, la DCI aparece bajo la marca en los envases blíster de forma casi ilegible (pequeña y muy espaciada), como si subrayara simplemente la marca (racecadotrilo – Tiorfast°, Rev Prescrire 304 y 308). En otro ejemplo, la DCI era la décima parte del tamaño de la marca y estaba comprimida de tal forma que solo ocupaba el espacio de las dos primeras letras de la marca (nifuroxazida – Imoseptyl°, Rev Prescrire 307). La DCI se menciona después de una variedad de datos y detalles en la parte frontal de la caja (ziconotida – Prialt°, Rev Prescrire 312; biclotimol – Humex mal de gorge miel citron°, Rev Prescrire 308; clorfenamina-paracetamol – Humex état gripal°, Rev Prescrire 314). Como último ejemplo, la DCI desaparece del envase blíster cuando el paciente tiene que romper la película que cubre el único blíster identificado para extraer un comprimido (vildagliptina – Galvus°, Rev Prescrire 313).

Etiquetas llenas de gráficos de la compañía y plurilingüismo

Otros factores hacen que sea más difícil leer la información de utilidad para la atención del paciente, como la DCI y la dosis: los gráficos de la compañía reproducidos en las diferentes extensiones de la línea del producto (telmisartán hidroclorotiazida – MicardisPlus°, PritorPlus°, Rev Prescrire 306), especialmente los de las marcas “paraguas” (loperamida – Imodiumcaps°, Rev Prescrire 312; feniramina–paracetamol– vitamina C – Fervex°, Rev Prescrire 306); el uso de colores brillantes (guaifenesina – Vicks Expectorant sirop adultes°, Rev Prescrire 306), que dificultan la lectura de las indicaciones terapéuticas, son útiles cuando se escoge este medicamento de venta sin receta, debido al reflejo del acabado metálico en algunas partes de la caja.

La inclusión de varios idiomas en los envases blíster o en los frascos deja menos espacio para la información impresa, lo que dificulta aún más su lectura (sitagliptina + metformina – Janumet°, Velmetia°, Rev Prescrire 304 y 314; doripenem – Doribax°, Rev Prescrire 304) (a).

Falta de claridad en la indicación de la dosis y concentración

Muchas etiquetas en 2009 indicaban la dosis y concentración de forma compleja, lo que contribuyó a que fuera una peligrosa fuente de confusión.

Por ejemplo, un cambio en la indicación de la dosis de perindopril, solo o en combinación con indapamida, dio lugar a algunos casos de sobredosis (Coversyl°, Rev Prescrire 309, Bipreterax° y Preterax° Rev Prescrire 313). La cantidad total del principio activo aún no estaba presente en las principales partes del etiquetado, como la parte frontal de la caja o la etiqueta del frasco de algunos fármacos inyectables (ziconotida – Prialt°, Rev Prescrire 312; cetuximab – Erbitux°, Rev Prescrire 303; triamcinolona (hexacetonida) – Hexatrione°, Rev Prescrire 308).

Existe el riesgo de confundir la concentración y la cantidad total en los fármacos inyectables que requieren dilución o reconstitución. Por ejemplo, en el caso de romiplostim (Nplate°, Rev Prescrire 311), la dosis indicada en la caja y en el frasco (250 µg) difiere de la cantidad contenida en el frasco (375 µg) y de la concentración objetivo para la solución reconstituida (500 µg/ml). Otro ejemplo; aunque la caja de Mycamine° (Rev Prescrire 305) destaque la cantidad total de micafungina contenida en cada frasco de polvo para la reconstitución (50 mg o 100 mg), la concentración objetivo para la solución reconstituida sólo se indica en letra pequeña en un lado de la caja: 10 mg/ml o 20 mg/ml, respectivamente. Y esta información no aparece en los frascos (b).

Colores: aún sin directrices

El uso de colores, sobre todo para distinguir entre distintas dosis dentro de una línea de productos, sigue en expansión. En 2009, se analizaron varios ejemplos: fentanilo – Abstral°, Rev Prescrire 313; oxicodona – OxyNorm°, OxyNormOro°, Rev Prescrire 313; lacosamida– Vimpat°, Rev Prescrire 307, 311 y 314; levodopa + carbidopa-entacapona – Stalevo°, Rev Prescrire 309 y 314. A pesar de todo, en ocasiones la relación riesgo-beneficio de esta práctica ha resultado desfavorable [2]. Hay una necesidad urgente de que las directrices europeas se centren en mejorar estas prácticas.

Dosificadores inexactos

En el año 2009, los fármacos psicotrópicos aún se suministraban con dosificadores inexactos: el antiepiléptico diazepam – Valium° (Rev Prescrire 306) se suministra con un cuentagotas y el antiepiléptico lacosamida – Vimpat° (Rev Prescrire 307, 311 y 314) incluye un vasito dosificador con las medidas apenas legibles. Para preparar la dosis del antitusígeno pentoxiverina – Pectosan° (Rev Prescrire 306) se suministra una simple cuchara dosificadora. Peor aún, el envase del antiepiléptico etosuximida – Zarontin° (Rev Prescrire 309) no contenía un dosificador (el prospecto recomienda utilizar una cucharita de té, que es una conocida fuente de errores de dosificación).

Falta de dispositivos de seguridad

En el año 2009, los frascos multidosis que contenían grandes cantidades de fármacos psicotrópicos aún estaban disponibles en el mercado francés sin tapón de seguridad para niños: diazepam – Valium° (Rev Prescrire 306), etosuximida – Zarontin° (Rev Prescrire 309) y pentoxiverina – Pectosan° (Rev Prescrire 306).

Además, el envase de tres fármacos que contenían perindopril, solo o en combinación con indapamida, era peor en 2009 que en años anteriores: los envases blíster fueron sustituidos por frascos a granel sin tapón de seguridad para niños. Esto hace posible que un niño ingiera rápidamente una sobredosis, e impone restricciones y gastos para nuevos envases en hospitales e instituciones sanitarias (Rev Prescrire 309 y 313).

Los comprimidos de Okimus° (extracto de quinina, Rev Prescrire 309) han cambiado de color, pero el frasco a granel aún no tiene tapón de seguridad para niños (por lo que recibió una tarjeta roja en los Premios Prescrire al Mejor Envase 2008).

Otros dos casos representan un paso atrás: aciclovir inyectable – Zovirax° (Rev Prescrire 308) ya no incluye un dispositivo que permita la transferencia del fármaco y la jeringuilla para la vacuna del virus del papiloma tipo 6, 11, 16, 18 – Gardasil° (Rev Prescrire 306) ya no está equipada con una protección automática para la aguja. Estos dispositivos fueron incluidos en los envases para reducir el riesgo de contaminación por pinchazos con objetos punzantes.

Prospectos poco informativos

Los prospectos de información del paciente para productos de automedicación, incluidos los de venta sin receta, a menudo no contienen suficiente información. El curso natural de los síntomas y las opciones de tratamiento no farmacológicas solo se abordan brevemente o simplemente no se abordan, tanto para la tos (guaifenesina – Vicks Expectorant adultes°, Rev Prescrire 306; pentoxiverina – Pectosan°, Rev Prescrire 306) como para la fiebre (feniramina-paracetamol-vitamina C – Fervex°, Rev Prescrire 306). Otro ejemplo: es difícil calcular cuándo una quemadura es lo suficientemente grave como para requerir atención médica según el prospecto de trolamina – Biafineact° (Rev Prescrire 309), que recomienda consultar a un médico para las quemaduras que afecten a más del 2% del área total de la superficie corporal.

Los prospectos comienzan con una sección que describe la acción del fármaco. Estas secciones se han vuelto más detalladas, pero no sopesan los beneficios frente a los efectos adversos, que aparecen únicamente al final del prospecto. Algunas secciones incluso contienen información publicitaria. Por ejemplo, en 2009, el prospecto francés de racecadotrilo – Tiorfanor° (Rev Prescrire 307) menciona que la droga es “muy eficaz”, pero la reducción del número de deposiciones es modesta en el mejor de los casos.

En 2009, el grupo de trabajo sobre envasado de Prescrire incluso analizó un fármaco que no tenía ningún prospecto incluido: citrato de betaína – Citrate de bétaïne Cristers° granules (Rev Prescrire 311). La información se presentaba en el exterior e interior de la caja. La única información que aparecía en el sobre de granulado era el número de lote y la fecha de caducidad. Una vez que el sobre se extrae de la caja, se vuelve inidentificable.

Por otra parte, los retrasos en la actualización de los prospectos interfieren con la información sobre los efectos adversos conocidos en pacientes. Por ejemplo, Prescrire obtuvo una muestra de aliskiren – Rasilez° (Rev Prescrire 311) cuando fue presentado en mayo de 2009.

El prospecto sólo mencionaba dos efectos adversos: diarrea y erupción cutánea. No se mencionaba el riesgo de angioedema. Este efecto adverso ya era conocido en 2007 y se incluyó oficialmente en la autorización de comercialización con fecha 3 de abril de 2009. Además, cuando Rasilez° fue presentado en Francia, una versión del prospecto que mencionaba este efecto adverso ya estaba disponible en la página web de la Comisión Europea.

La alta calidad es posible

Cabe mencionar el progreso resultante de las medidas reguladoras que requieren que el etiquetado incluyera la DCI y los datos en Braille. Estas medidas entraron en vigor en Francia el 7 de mayo de 2009 [3]. En 2009, con solo alguna que otra excepción, las DCI aparecían tras la marca comercial en la caja y en el envase principal (aunque rara vez de manera destacada). Los datos en Braille aparecían en casi todas las cajas examinadas. Por tanto, las recalcitrantes empresas farmacéuticas ya no tienen el derecho a denegar el acceso a los prospectos en Braille a las asociaciones de discapacitados visuales.

Se realizaron mejoras en la claridad del etiquetado de las ampollas que contienen ciertos fármacos inyectables peligrosos, de acuerdo con las recomendaciones de la Afssaps.

En 2009 se examinaron más envases blíster que incluían el etiquetado completo en cada dosis individual; la mayoría estaba destinada para su uso en pacientes ambulatorios. Tampoco era raro encontrar envases blíster con película de seguridad diseñados para retrasar el acceso a su contenido: dabigatran – Pradaxa°, Rev Prescrire 306; oxicodona – OxyNormOro°, Rev Prescrire 313; ambrisentan – Voli-bris°, Rev Prescrire 303; fentanilo – Abstral°, Rev Prescrire 313.

Dos jeringuillas orales que se presentaban con dos escalas de medida marcadas (una que se correspondía con el peso y otra en ml), que eran una fuente de confusión, ahora solo tienen medidas que se corresponden con el peso: oxibato sódico– Xyrem°, Rev Prescrire 307 y ácido valproico – Depakine° jarabe (Rev Prescrire 315). Otro dosificador que examinamos en 2009, la jeringuilla para Rovalcyte° solución oral (valganciclovir; Rev Prescrire 311) cumple con dos criterios esenciales para una atención de calidad: está medido en miligramos y etiquetado con su DCI correspondiente.

En general, el contenido de los prospectos de información al paciente ha seguido mejorando, gracias a las pruebas de comprensión llevadas a cabo en los pacientes. La mayoría de estos prospectos de alta calidad fueron autorizados por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Los términos médicos aparecen explicados. Cierta información, como las indicaciones terapéuticas, se presentan de manera concisa. Entre los ejemplos de verdadero progreso nos encontramos con bortezomib – Velcade° (Rev Prescrire 308), doripenem – Doribax° (Rev Prescrire 304) y lacosamida – Vimpat° (Rev Prescrire 307, 311 y 314).

En la práctica. La mejora en los envases para fármacos ha sido demasiado lenta. Por tanto, los profesionales sanitarios deben seguir en alerta, notificar las deficiencias encontradas e informar a los pacientes. Los errores, las sospechas de errores y los envases peligrosos deben comunicarse a la Afssaps. Los suscriptores de Prescrire también pueden enviar los avisos a su programa “Preventing the Preventable” (“Prevenir lo Prevenible”) para la prevención de errores relacionados con el tratamiento.
Notas

a-  En enero de 2009, la Comisión Europea actualizó finalmente sus directrices sobre el etiquetado y los prospectos de los envases (ref. 4). Esta nueva versión incluye recomendaciones útiles como destacar la DCI. A finales de 2009, aún era demasiado pronto para evaluar su impacto. Retomaremos esta cuestión en próximas evaluaciones.

b- En 2009, la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) publicó un proyecto de directrices para la consulta pública sobre la expresión de las concentraciones y las dosis en los envases. Los comentarios que Prescrire envió a la EMA se presentan en la referencia 5.

Referencias

1. Prescrire Editorial Staff “Drug packaging in 2008: not enough progress” Prescrire Int 2009; 18 (101):134-135.

2. Prescrire Editorial Staff “Packaging of pharmaceuticals: still too many dangers but several encouraging initiatives” Prescrire Int 2007; 16 (89): 126.

3. Prescrire Editorial Staff “European Directive: drug packaging provisions finally transposed into French law” Prescrire Int 2009; 18 (102): 183-1.

4. European Commission “Guideline on the readability of the labeling and package leaflet of medicinal products for human use. Revision 1” 12 January 2009: 27 páginas.

5. Prescrire Editorial Staff “Preventing errors related to the expression of strength on drug packaging” Comments on draft guidelines EMEA/208304/2009 28 May 2009: 9 páginas