ETICA Y DERECHO

Breves

Como unos medicamentos que están oficialmente destinados a una patología que afecta solo al 1%  de la población, se llegan a convertir en líder de ventas. (Titulo original: Side effects may include lawsuits)
D. Wilson
New York Times, 2 de octubre 2010
http://www.nytimes.com/2010/10/03/business/03psych.html?ref=health&pagewanted=all
Traduccido por Emilio Pol Yanguas

Durante décadas los fármacos antipsicóticos han sido productos con poco movimiento. Sin embargo actualmente son la clase de medicamentos más vendidos en América, generando unos ingresos anuales de aproximadamente 14.600 millones de dólares y superando las ventas de productos de grandes ventas como las estatinas.

Mientras que la efectividad de los antipsicóticos en algunos pacientes continúa siendo materia de gran debate, hay acuerdo en la forma como estos medicamentos se han vuelto tan ubicuos y rentables. Las Grandes Farmacéuticas estaban detrás de ellos en los 1990s, cuando aún se veían como tratamiento para las enfermedades mentales mas graves, como la esquizofrenia alucinatoria, y fueron reciclados para usos mucho más amplios, según documentos confidenciales de la industria que ahora están saliendo a la luz a consecuencia de diversos litigios.

Anunciados como Abilify (aripiprazole) y Geodon (ziprasidone, Zeldox en España) entre otros, se han administrado a un amplio abanico de pacientes, desde preescolares a octogenarios. Actualmente más de medio millón de niños y jóvenes toman antipsicóticos, y la cuarta parte de los ancianos en residencias asistidas por enfermería los reciben. Ello, a pesar de las recientes alertas gubernamentales sobre el riesgo letal para algunos pacientes ancianos y el desconocimiento de sus efectos sobre los niños.

La nueva generación de antipsicóticos también se ha convertido en la mayor diana de la Ley contra la promoción fraudulenta (False Claims Act), una legislación federal que antes se usaba predominantemente contra el fraude en los contratos militares. Cada una de las Grandes Farmacéuticas, Bristo-Myers-Squibb, Eli-Lilly, Pfizer, AstraZeneca and Johsom&Jonson, han sido reiteradamente objeto de multas gubernamentales por cientos de millones de dólares, o están bajo investigación por posible fraude al sistema de salud.

Dos de las multas por promoción ilegal de ventas registradas en el último año, han sido las mayores jamás impuestas por motivos criminales a corporaciones. Una implicó a Zyprexa, el antipsicótico de Eli-Lilly, la otra fue una sentencia de culpabilidad por la promoción de Bextra (valdecoxib), el analgésico de Pfizer. En el caso de Bextra, el gobierno también condenó a Pfizer por la promoción ilegal de otro antipsicótico, Geodon (en España, Zeldox). Pfizer llegó a un acuerdo por esta  parte de la demanda de US$301 millones, sin admitir culpa.

Todas las compañías dicen que sus antipsicóticos son seguros y efectivos para tratar las condiciones para las cuales la FDA los ha aprobado – principalmente esquizofrenia y trastorno bipolar –y afirman que ellos se adhieren estrechamente a las guías éticas de ventas. Los fabricantes de medicamentos también dicen que hay una gran población de pacientes que aún no toman sus medicamentos a pesar de que podrían beneficiarse con ellos.

AstraZeneca, que comercializa Seroquel (quetiapine), el antipsicótico más vendido desde 2005, dice que ellos desarrollaron estos medicamentos debido a que tenían menos efectos colaterales que las versiones antiguas.

“Es un fármaco que ha sido estudiado en múltiples ensayos clínicos para varias indicaciones”, afirma el Dr. Howard Hutchinson, jefe del departamento médico de AstraZeneca. “Conseguir que estos pacientes vuelvan a ser miembros activos de la sociedad representa un tremendo beneficio en términos de su bienestar global y de como ellos se ven a sí mismos, y para obtener este beneficio los pacientes están dispuestos a aceptar algún nivel de efectos adversos”.

La industria continua vendiendo antipsicóticos de forma agresiva, lo que lleva a los analistas a preguntarse ¿cómo fármacos aprobados por la FDA para el 1% de la población se han podido convertir en los mayores éxitos de ventas de la industria farmacéutica, a pesar de las medidas adoptadas para restringir su empleo?

Algunos dicen que la respuesta a la pregunta no es complicada. “Es dinero” dice el Dr. Jerome L. Avorn, un investigador y profesor de medicina en Harvard. “Cuando estás vendiendo US$1.000 millones o más de un medicamento al año, es muy tentador para la compañía ignorar las multas de tráfico y seguir pisando el acelerador”.

Los neurolépticos, ahora conocidos como antipsicóticos,­ fueron inicialmente desarrollados en los 1950s para uso en anestesia y luego como poderosos sedantes para pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos graves; muchos de estos pacientes -en el pasado- hubieran podido se objeto de lobotomías quirúrgicas.

Pero los pacientes frecuentemente dejaban de tomar medicamentos como Thorazine (clorpromacina, Largactil en España) y Haldol (haloperidol), porque podían causar un abanico de movimientos corporales involuntarios, tics e inquietud.

Una segunda generación de fármacos, llamados fármacos antipsicóticos atípicos, fue introducida a mediados de los 1990s, y se vendieron a los médicos de forma más relajada, bajo el supuesto de eran más seguros que los antiguos – una afirmación que reguladores e investigadores están revisando continuamente ya que los nuevos medicamentos parece que causan un variedad de otros efectos colaterales, aunque causen menos tics.

La afirmación de que los nuevos fármacos son superiores ha sido “enormemente exagerada”, dice el Dr. Jeffrey A. Lieberman, catedrático del departamento de  psiquiatría de la Universidad de Columbia. “Tal afirmación, dice, pudo haber sido alentada por una comunidad de clínicos abiertamente expectante y de pacientes dispuestos a creer en el poder de los nuevos medicamentos”.

“Al mismo tiempo” añade, “la venta agresiva de estos medicamentos puede haber contribuido a una percepción exagerada de su efectividad, a pesar de la falta de datos empíricos que la apoyen”. Otros están de acuerdo.”Ellos venden la historia de que son más seguros, cuando no es así”, dice Robert Whitaker, un periodista que ha escrito dos libros sobre los medicamentos psiquiátricos. “Tienen que tapar los problemas. Desde el inicio, tenemos esta falsa historia”.

Las compañías farmacéuticas dicen que todos los posibles efectos colaterales de los medicamentos se presentaron de forma completa a la FDA, los médicos y los pacientes. El prospecto menciona efectos colaterales como somnolencia, náuseas, aumento de peso, movimientos corporales involuntarios, y su relación con la diabetes. Las empresas dicen que tienen un buen patrón de seguridad y que están enfrentándose a pleitos en los que algunos pacientes dicen haber sufrido daños.

Los casos, tanto civiles como criminales, contra muchos de los mayores fabricantes de medicamentos del mundo han revelado cientos de documentos, previamente considerados confidenciales, que muestran que algunos directivos de las compañías eran conscientes de que estaban utilizando tácticas cuestionables al promocionar estos poderosos y caros medicamentos.

Según los analistas y los documentos que han surgido durante los juicios, entre las estrategias de promoción se incluían pagos, regalos, comidas y viajes para médicos, estudios sesgados, artículos en revistas médicas escritos por autores fantasma, conferencias con presentaciones promocionales, y pagos para educación médica de postgrado que alentaba una visión pro-medicamento entre los médicos. Todas estas son herramientas que según los investigadores federales, han sido empleadas por las compañías para exagerar los beneficios, minimizar los riesgos y promover el uso de medicamentos para indicaciones no incluidas en la ficha técnica, es decir no aprobadas por la FDA.

Tony Jewell, un portavoz de AstraZeneca, afirma que la compañía aportó todo el material a la FDA como parte del proceso de aprobación y ha ido actualizando su prospecto a lo largo de los años para que muestre los datos de seguridad más recientes.

Dr. Stefan P. Kruszewski, un psiquiatra formado en Harvard, que había trabajado como conferenciante para varios fabricantes de medicamentos, se ha convertido en informante del gobierno y ahora asesora en las demandas contra la industria farmacéutica. Al inicio de su carrera, conferenciaba en eventos por cuenta de Pfizer, GlaxoSmithKline y Johnson&Johnson abogando a favor de los antipsicóticos. Cuenta que una compañía le ofreció incentivos de US1.000 y superiores, cada vez que hablaba individualmente a médicos sobre uno de sus medicamentos.

Recuerda que “cuando empecé a hablar para la industria, a finales de los 1980s y principios de los 90s, podría decir lo que pensaba que era coherente con la ciencia… pero llegó un momento en que no se me permitía hacer eso. Me daban las filminas y me decía ‘te daremos US$1.000 si dices esto durante media hora’. Yo dije no puedo decirlo. No es cierto”.

Las filminas para la presentación de un nuevo antipsicótico decían que no causaba efectos colaterales neurológicos.”Esto me sublevó”, dice el  Dr. Kruszewski, “Esto no era cierto”.

Los antipsicóticos pueden sortear fácilmente la legislación, dada la libertad de movimiento que se ha dado a los grandes fabricantes de medicamentos.

Mientras las compañías farmacéuticas tienen prohibida la promoción de medicamentos para indicaciones para las que no se ha probado su seguridad y efectividad, si se les permite pagar a consultores, investigadores y educadores para que hagan promoción verbalmente y por medio de estudios patrocinados por la compañía.

El Dr Robert Rosenheck, un profesor de psiquiatría y salud pública  de la escuela de medicina de Yale, dijo “te pueden hacer una pequeña insinuación y la gente pica”. “La definición de trastorno psiquiátrico es bastante vaga y puede ser manipulada… hay tantos tratamientos inefectivos, que la gente está dispuesta a probar de todo” dijo.

Los médicos pueden prescribir cualquier medicamento que haya sido aprobado para el problema médico que seleccionen, aunque el medicamento no haya sido aprobado para ese trastorno. “Como están aprobados se convierten en una alternativa para los médicos que no pueden pensar en nada más para prescribir” dijo el Dr. Daniel J Carlat, un profesor asociado de psiquiatría en la Universidad de Tufts. “No está claro si son útiles o no”.

Los analistas dicen que dados los beneficios que pueden acumularse, la falta de claridad en los diagnósticos psiquiátricos, y los vacíos en regulación, es fácil abusar el sistema.  “Si hay un montón de dinero sobre la mesa y hay incertidumbre clínica sobre los problemas de salud mental, porque no hay un análisis de sangre o una prueba objetiva de diagnóstico, es algo que se puede explotar”, dijo el Dr. Mark Olfson, un profesor de psiquiatría de la Universidad de Columbia.

Los documentos que se han hecho públicos en litigios recientes y en investigaciones del Congreso muestran que algunos médicos académicos y líderes de opinión han trabajado estrechamente con benefactores corporativos para ampliar el uso de antipsicóticos.

El más conocido es Joseph Biederman, un profesor de  Harvard e investigador del Massachusetts General Hospital. Sus estudios, que examinan la prevalencia del trastorno bipolar en niños, han contribuido a cambiar el manejo de estos pacientes, y ha resultado en un incremento del diagnóstico de cuarenta veces entre 1994 y 2003. Este incremento se comunicó en un estudio  publicado en Archives of General Psychiatry en 200. Entre 2000 y 2007, recibió US$1,6 millones en pagos de la industria por conferencias y consultorías,­ algunas de ellas no declaradas a Harvard. Una investigación del Senado de EE.UU. de 2008 evidenció que había recibido dinero de compañías que fabricaban los medicamentos antipsicóticos prescritos a algunos niños diagnosticados con trastorno bipolar.

Johnson &Johnson entregó más de US$700.000 a un centro de investigación encabezado por el Dr. Biederman entre 2002 y 2005, según muestran los registros, y algunos de sus trabajos apoyan el uso del medicamento antipsicótico de la compañía, Risperdal (risperidona).

El Dr. Biederman dice que el dinero no le influye y que algunos de sus trabajos favorecen a otros fármacos. “La investigación del Dr. Biederman no promueve un diagnóstico o tratamiento particular”, escribió su abogado, Peter Spivack, en un e-mail.

El abogado dice que el aumento en el diagnóstico de trastorno bipolar pediátrico “no puede atribuirse únicamente a la labor del Dr. Biederman.” El uso del medicamento se amplió (más allá de las indicaciones autorizadas), para ayudar a los niños y sus familias, explica. Según el Sr. Spivack, los lapsos de divulgación de los conflictos de intereses del Dr. Biederman fueron menores y no intencionados. Un portavoz de Harvard informó que todavía estaban investigando.

Según los investigadores del gobierno y los abogados de los demandantes, muchos de los estudios sobre antipsicóticos fueron concebidos en los departamentos de marketing de las empresas farmacéuticas, escritos por autores fantasma (que no son citados como tales) y luego firmados por los médicos prominentes – dando la ilusión de que los médicos estaban realizando sus estudios de forma independiente.

Estas prácticas continúan.

“El contenido se planifica de antemano” dice un médico que ha trabajado como autor fantasma de estudios sobre antipsicóticos. Los datos se utilizan selectivamente y se interpretan en beneficio de la compañía, según el médico, que prefiere permanecer en el anonimato ya que continúa trabajando como redactor médico y quiere preservar futuras oportunidades laborales.

“Los artículos de revisión y los artículos sobre investigaciones originales contienen mensajes promocionales en ellos”, dice el médico. “Esto es parte del plan”.

Tales artículos influyen en la medicina por muchas vías, los visitadores médicos las muestran a los prescriptores y futuras investigaciones se basan en ellos.

Según el departamento de Justicia, las compañías farmacéuticas entrenan a sus representantes comerciales a refutar cualquier escrúpulo o  preocupación médica válida relacionada con el uso no aprobado de antipsicóticos.

Por ejemplo, Lilly produjo un video llamado “El mito de la diabetes” para vender Zyprexa, que se ha convertido en el medicamento más vendido de todos los tiempos, a pesar de la profunda evidencia que muestra que Zyprexa puede causar diabetes, así como otros problemas metabólicos.

Los expertos de marketing de Lilly promovieron el régimen “5 a las 5”, esto es 5mg de Zyprexa a las 5 p.m. en las residencias de tercera edad para mantener acostados durante toda la noche a los pacientes ancianos agitados. Un portavoz de Lilly ha renunciado a contar cuando se produjeron estas campañas de ventas. Pero en 2005, después de nuevo análisis de 15 estudios previos, la FDA lanzó una nueva alerta de salud pública diciendo que el uso de antipsicóticos para tranquilizar a pacientes ancianos con demencia puede incrementar el riesgo de muerte por insuficiencia cardíaca o por neumonía. La FDA pidió que los fabricantes añadieran una advertencia especial sobre esto en el prospecto.

A lo largo de los años, en la medida que los psiquiatras aprendían más sobre los riesgos de estos fármacos, las compañías empezaron a promoverlos entre los médicos de familia, pediatras y geriatras. Pfizer pagó a más de 250 psiquiatras infantiles para promover su antipsicótico, Geodon (Zeldox), cuando solo estaba aprobado su uso en adultos, según un documento que forma parte del acuerdo de 2009 entre el gobierno y Pfizer.

Los médicos que más prescriben se embolsaron dinero extra en forma de pagos por investigación, honorarios por conferencias, regalos, comidas y viajes – algunos de los cuales el gobierno ha calificado específicamente como “sobornos ilegales”.

En su demanda contra AstraZeneca, el gobierno ha producido documentos que muestran que la compañía pagó al psiquiatra de Chicago, Dr. Michael Reinstein, casi US$500.000 a lo largo de una década por hacer investigaciones, viajes y dar conferencias para ellos – incluso mientras dirigía una clínica de Medicaid que había descrito a la compañía como una de “las mayores prescriptoras de Seroquel en el mundo”.

Tanto del Dr. Reinstein y AstraZeneca han negado haberse comportado indebidamente.

En abril, AstraZeneca se convirtió en la cuarta de las grandes compañías farmacéuticas, que en los últimos tres años, han tenido que pagar una cantidad importante de dinero -en este caso US$520 millones- para resolver una investigación gubernamental por la promoción ilegal de antipsicóticos para niños, ancianos, veteranos del ejército, y prisioneros. Aun así, el pago solo supuso en 2,4% de los US$21.600 millones que AstraZeneca ingresó por las ventas de Seroquel entre 1997 y 2009.

El último año, Eli Lilly y Pfizer han sido investigadas reiteradamente, dando como resultado que tuvieran que pagar la mayor multa por delitos criminales de la historia de los Estados Unidos. Lilly pagó una multa de US$515 millones por cargos criminales como parte de un acuerdo por más de US$1.400 millones. Pfizer más tarde pagó US$1.300 millones por una multa criminal como parte de otra mayor de US$2.300 millones.

El caso de Lilly se centró enteramente en su antipsicótico Zyprexa, mientras que la multa de Pfizer incluía US$301 millones de dólares relacionados con su antipsicótico Geodon (Zeldox) junto con la promoción de otros medicamentos.

En 2007, Bristol-Myers-Squibb pagó US$515 millones para resolver investigaciones estatales y federales por la promoción de su antipsicóticos Abilify a psiquiatras infantiles y residencias de tercera edad. Bristol-Myers-Squibb, al igual que AstraZeneca, negó cualquier conducta inadecuada.

Johnson &Johnson está siendo investigada por el Departamento de Justicia, que le acusa de haber pagado sobornos para inducir a Omnicare, el mayor servicio de farmacia para residencias de tercera edad, a que recomendara Risperdal, según muestran los documentos presentados por el gobierno. Omnicare pagó US$98 millones el pasado noviembre por cargos civiles.

J&J. está pleiteando contra la demanda gubernamental y dice que los pagos realizados correspondían a bonificaciones –un argumento respaldado por un documento de la Asociación Fabricantes e Investigadores de Medicamentos de América (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America) que representa a la gran industria innovadora.

Algunos ejecutivos de las compañías dicen que están realizando cambios sistémicos para evitar la promoción ilegal de antipsicóticos y otros productos. “Esto fue una tacha para nosotros”, decía en una entrevista John C. Lechleiter, ejecutivo de Eli Lilly. “No queremos que esto suceda de nuevo. Hemos tomado medidas para demostrar que no solo tenemos buenas intenciones de mantener nuestra integridad y obedecer las normas,  sino que también tenemos sistemas que lo apoyan”.

Jeffrey B. Kindler, ejecutivo de Pfizer pronunció ideas similares en otra entrevista. “Nunca más” decía “Me he tomado esto muy seriamente.”

Mr. Kindler está trabajando bajo “el tercer acuerdo de responsabilidad corporativa” de Pfizer. Una promesa a 5 años al gobierno federal para reformar el comportamiento en la promoción de ventas, controlar a sus empleados y denunciar cualquier conducta inadecuada. El primero fue firmado en 2002 por las retenciones de descuentos al Lipitor (atrovastatina). El segundo en 2004, fue por promoción ilegal del anticonvulsivo Neurontin (gabapentina), el tercero, en 2009, por promoción ilegal del analgésico Bextra. Los empleados de Pfizer dicen que heredaron las dos primeras situaciones al adquirir Warner-Lambert y Parke-Davis.  “No eran nuestras gentes” dice Douglas Lankler, uno de los vicepresidentes y responsable de “cumplimiento de las normas” de Pfizer.

Lew Morris, asesor jefe del inspector general del Departamento de Salud y Servicios Humanos, dice que se toma en serio los esfuerzos del gobierno para reformar o castigar a los fabricantes de medicamentos por la promoción y venta ilegal de antipsicóticos.  “El mensaje que nosotros queremos enviar a la industria no es el mismo de siempre”, decía en una entrevista.

Él está de acuerdo en que solo unos pocos empleados de la industria han ido a la cárcel por algunos delitos de cuello blanco, pero dice que esto puede cambiar pronto. “Estamos identificando a gestores y ejecutivos que deberían haber sabido”, dice.

Sr. Morris dice que algunas compañías son “demasiado grandes para poderlas inhabilitar” para los contratos con el gobierno, esto solo dañaría a los pacientes que necesitan los medicamentos. Pero se está discutiendo como forzar a una compañía a vender una filial que esté acusada de fraude. Y los directores que ignoren la información pueden enfrentar mayores riesgos por demanda de los accionistas, dice.

El año pasado, el gobierno añadió al menos 15 fiscales y 100 investigadores para perseguir el fraude en salud.

Los investigadores y fabricantes de medicamentos de EE UU, también habían reformado su código de conducta comercial hace dos años, prohibiendo regalos y comidas, aunque los visitadores médicos aun pueden llevar comidas a los consultorios médicos.

Algunas compañías también revelaron sus pagos por consultorías y ponencias, como fue requerido por los acuerdos con el gobierno. Y los grupos que trabajan en las redacciones médicas y en la formación médica postgraduada han tomado medidas para mostrar o reducir la influencia de industria.

Pero más de 1.000 demandas relacionadas con False Claims Act siguen su curso, la mayoría de ellas relacionadas con los cuidados a la salud y muchas con los lucrativos antipsicóticos. Tan solo por este motivo, los críticos dicen que la industria no ha ido suficientemente lejos en el cambio de estas cuestionables prácticas.

“La industria farmacéutica continúa recompensando las ventas”, dice Stephen A. Sheller, un abogado que ha representado a los demandantes en los casos de Lilly y AstraZeneca. “Y continua siendo fácil promocionar estos medicamentos entre los médicos que no tienen tiempo para hacer su propia investigación”.