PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Investigaciones

Intoxicación aguda tras ingesta de medicamentos: tratamiento inicial
Rev Prescrire 2010; 30(319): 356-364
Traducido por Salud y Fármacos

Cómo tratar las complicaciones que ponen en riesgo para la vida y evaluar los riesgos de los efectos tardíos y del distrés psicológico

Resumen

• La intoxicación aguda tras la ingesta de medicamentos, ya sea accidental o intencionada, es frecuente y de gravedad variable. A menudo se desconoce si se ha ingerido una dosis tóxica. Esta revisión examina el tratamiento inicial de pacientes con sospecha de intoxicación aguda a partir de la revisión de la literatura existente utilizando la metodología estándar de Prescrire.

• Examinamos las pautas de práctica clínica, que se basan principalmente en datos observacionales, farmacológicos y toxicológicos, así como en datos empíricos. Hay disponibles algunos ensayos comparativos al respecto.

• En situaciones que suponen un riesgo para la vida del sujeto, la primera prioridad es llamar a una unidad móvil de respuesta a emergencias e implementar las técnicas de soporte vital, es decir, la resucitación para la parada cardiorrespiratoria; soporte ventilatorio si fuera necesario; posición lateral de seguridad y una inyección de glucosa en pacientes con pérdida de consciencia.

• Entre las medidas precoces iniciales también se incluyen: administración de sedantes para el estado convulsivo (diazepam, por ejemplo); un sedante para la agitación extrema (diazepam o clorazepato si no hay riesgo de depresión respiratoria; de lo contrario haloperidol); atropina para la bradicardia severa; elevación de las extremidades inferiores en caso de hipotensión; y naloxona en la depresión respiratoria por opioides.

• La intoxicación medicamentosa puede suponer un riesgo para la vida. Para evaluar el grado de riesgo se debe preguntar al paciente y a sus allegados, examinar el ambiente inmediato, y realizar un examen clínico para identificar el trastorno tóxico principal.

• La gravedad de la intoxicación se evaluará a partir de toda la información recopilada del paciente, el fármaco o los fármacos ingeridos, las circunstancias de la ingesta, y cualquier otra sustancia ingerida al mismo tiempo.

• Se puede llamar a un Centro de Información Toxicológica para obtener ayuda sobre el diagnóstico, predecir las consecuencias clínicas y guiar el tratamiento del paciente.

• El carbón activado puede reducir la absorción gastrointestinal de algunos fármacos. Debe administrarse lo antes posible, preferiblemente en las dos horas posteriores a la ingesta de un fármaco que el carbón activado puede absorber, siempre que el paciente mantenga la consciencia y sea capaz de tragar de forma segura.

• El lavado gástrico conlleva un riesgo de efectos adversos graves. Solo está justificado en los raros casos en los que la vida del paciente está en riesgo tras la ingesta de un fármaco que el carbón activo no puede absorber. El jarabe de ipecacuana no debe utilizarse bajo ninguna circunstancia. El purgado y el lavado gástrico no son parte del tratamiento inicial.

• Algunos antídotos también son válidos en las fases iniciales de la intoxicación. Puede emplearse acetilcisteína para algunos casos de intoxicación por paracetamol, y naloxona para algunos tipos de intoxicación por opioides.

• La intoxicación por paracetamol puede producir necrosis hepatocelular con riesgo para la vida del paciente. Debe administrarse carbón activado lo antes posible. Acetilcisteína protege el hígado cuando se administra en las 24 horas posteriores a la ingesta de paracetamol. Una prueba de paracetamol sérico puede ser útil para orientar el tratamiento del paciente. En la práctica, acetilcisteína debe administrase cuando el acceso a la asistencia médica de emergencia no resulta factible en las 8-10 horas posteriores a la ingesta de paracetamol.

• Naloxona intravenosa se emplea para la depresión respiratoria por intoxicación por opioides, pero la duración de su acción a menudo es más corta que la de los opioides, por lo que requiere una monitorización continua.

• La monitorización hospitalaria es necesaria en caso de intoxicación potencialmente grave; esto incluye pacientes con riesgo elevado, y pacientes que han tomado una sustancia potencialmente letal a una dosis tóxica o desconocida. Algunas sustancias y formulaciones farmacológicas pueden tener efectos tardíos.

• En caso de autointoxicación, debe evaluarse el riesgo de recidiva a corto plazo, incluso cuando la situación del paciente no pone en riesgo su vida. Debe proponerse el ingreso hospitalario, y en algunos casos debe imponerse, hasta que el riesgo agudo de suicidio haya cesado.

• En la práctica, a la hora de afrontar una intoxicación farmacológica, el primer paso es implementar las medidas de soporte vital, reunir y comunicar información pronostica y datos de cualquier tratamiento administrado al personal de la ambulancia o al equipo hospitalario.

En 2006, los centros franceses de envenenamientos e información toxicológica elevaron a más de 65.000 los casos de intoxicación por medicamentos, de los cuales el 70% fueron accidentales [1]. La mayoría de las intoxicaciones intencionadas son intentos de suicidio, mientras que algunas se relacionan con adicciones a fármacos o con intenciones dañinas [1].

Paracetamol fue el fármaco ingerido con más frecuencia, con casi un 15% de los casos de autointoxicación. También es frecuente la ingesta de ansiolíticos como bromazepam y alprazolam, e hipnóticos como zolpidem. A menudo se ingieren varios fármacos a la vez [1].

En 2006, la tasa de mortalidad por todas las causas asociadas con la intoxicación por medicamentos fue de aproximadamente un dos por mil [1].

Realizamos una búsqueda bibliográfica mediante la metodología estándar de Prescrire para responder a las siguientes preguntas: ¿Cuál es el mejor método para tratar la sospecha de sobredosis de medicamentos fuera del ámbito hospitalario? ¿Cuál es la gravedad de la situación evaluada? ¿Cuáles son las medidas terapéuticas iniciales más importantes? ¿Y cuál es el papel de los métodos purgantes gastrointestinales y de los antídotos?

Examinamos las pautas de práctica clínica que se basan principalmente en datos observacionales, farmacológicos y toxicológicos, así como en datos empíricos. Hay disponibles algunos ensayos aleatorizados que comparan diferentes terapias.

Primera evaluación del grado de urgencia y de la probabilidad de intoxicación/envenenamiento

Los pacientes y allegados del paciente suelen proporcionar los principales indicios de intoxicación aguda por medicamentos. Cuando el diagnóstico de intoxicación resulta incierto o los signos clínicos son inconsistentes con la intoxicación, es importante considerar causas alternativas. El grado de urgencia debe evaluarse con cuidado.

Evaluación del riesgo inmediato. Independientemente de si se dispone o no de información verbal o fiable, el primer paso es evaluar la gravedad inmediata de la sospecha de intoxicación, identificar otra causa no tóxica de los síntomas e identificar los signos y síntomas que pueden indicar el tipo de tóxico ingerido.

Debe evaluarse la magnitud del riesgo del paciente a partir del nivel de consciencia, la dinámica respiratoria, la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la temperatura corporal. En algunos casos de intoxicación, el estado de la victima puede deteriorarse repentinamente, lo que requerirá la hospitalización inmediata del paciente para su monitorización y vigilancia [2-5].

Reconocer un síndrome tóxico. No siempre se conoce la naturaleza del fármaco o fármacos implicados y la cantidad ingerida. Ciertos signos físicos pueden ser ilustrativos, por ejemplo: trastornos oculares, cutáneos y gastrointestinales; tono muscular, reflejos; y olores particulares [5].

Reconocer los síntomas de exposición a un tipo especifico de tóxico (“síndrome tóxico”) puede ayudar a orientar el tratamiento; un ejemplo es el síndrome de intoxicación por opioides.

Sin embargo, la ingesta de diferentes tipos de fármacos o la presencia de una complicación común a varias clases farmacológicas puede dificultar la evaluación [2, 6].

Riesgo de fallecimiento: en primer lugar, llamar a un servicio de ambulancia

En caso de que la vida del sujeto esté en peligro, resulta crucial comprobar que se ha llamado a una ambulancia. A continuación deben iniciarse las medidas de soporte vital y continuarlas hasta que las retome el equipo de asistencia de la ambulancia.

Parada cardiorrespiratoria: masaje cardiaco externo, etc. En caso de parada cardiorrespiratoria, resulta primordial asegurar la vía aérea del paciente, facilitar la respiración artificial y sobre todo realizar el masaje cardiaco externo (a) [7]. El soporte ventilatorio puede realizarse mediante la maniobra boca a boca o con un respirador artificial manual o ambú.

Cuando sea posible, debe canalizarse una vía venosa. Cuando esté disponible, puede utilizarse un desfibrilador automático externo para analizar (automáticamente) la actividad eléctrica cardiaca y, si fuera necesario, dar una descarga eléctrica [7].

Depresión respiratoria: utilizar un antídoto en algunos casos. Varias sustancias pueden producir depresión respiratoria.

Una alteración del nivel de consciencia o coma, asociado con un distrés respiratorio con bradipnea y miosis puntiforme son sugestivos de una intoxicación por opioides [5, 6].

La intoxicación por benzodiacepinas también puede producir depresión respiratoria aunque rara vez es severa en ausencia de la co-ingesta de sustancias tóxicas como alcohol [5]. En caso de intoxicación por benzodiacepinas con coma deberá suministrarse soporte ventilatorio, siendo flumazenilo el antídoto de elección.

Sin embargo, la administración de flumazenilo es delicada, ya que puede producirse agitación tras su retirada. También hay un riesgo de crisis convulsivas graves, especialmente en caso de intoxicación concomitante con un proconvulsionante, como los antidepresivos tricíclicos. Generalmente lo mejor es esperar la atención de un equipo médico de ambulancia (b) [6, 8].

Coma: posible hipoglucemia. En caso de coma con un estado cardiorrespiratorio normal, el paciente debe colocarse en posición lateral de seguridad; deberá asegurarse la vía aérea y colocar una cánula orofaríngea o de Guedel.

Los pacientes inconscientes presentan un riesgo de hipotermia.

Siempre debe preverse una hipoglucemia en caso de alteración del nivel de consciencia y también puede ser inducida por determinados fármacos. Si no puede determinarse una glucemia capilar de inmediato, algunos especialistas recomiendan administrar glucosa intravenosa a todos los pacientes inconscientes [5, 6, 9].

Crisis convulsivas: prevenir el traumatismo. Deberá evitarse que los pacientes con crisis convulsivas se dañen. Para ello, se les colocará, si es posible, en postura lateral de seguridad; asimismo debe asegurarse la permeabilidad de la vía aérea [10].

El estado epiléptico se define por crisis convulsivas de una duración superior a 5-10 minutos o 3 ataques consecutivos que se producen sin que el paciente recupere la consciencia [10]. El estado epiléptico deberá tratarse por un equipo de resucitación; el tratamiento incluye la administración de oxigeno, anticonvulsivantes intravenosos de acción rápida, y un anticonvulsivante de acción prolongada (e). Cuando es probable que transcurran más de 10 minutos hasta la llegada de la ambulancia, deberá administrarse diazepam intrarrectal (10 mg para adultos; 0,5 mg/kg para niños sin sobrepasar 10 mg; repetir la dosis a los 5 minutos si fuera necesario) [3, 4, 10, 11].

Agitación grave: posibles causas no tóxicas. La agitación grave puede deberse directamente a la intoxicación por el fármaco, especialmente con psicotrópicos [5], y es peligrosa para el paciente, los cuidadores y las personas que se encuentran cerca del sujeto. Deben investigarse otras sustancias tóxicas (como alcohol) y otras causas no toxicas de la agitación (hipoxia, hipoglucemia, traumatismo craneal, infección del sistema nervioso central, etc.). En ocasiones la agitación puede producir una hipertermia severa.

Si el paciente puede colaborar, puede administrarse una benzodiacepina oral (diazepam o lorazepam) o un neuroléptico (haloperidol). En caso de agitación grave, el sedante debe administrarse por vía intramuscular si el paciente puede ser contenido. La absorción de diazepam tras la inyección intramuscular es altamente variable; clorazepato y lorazepam son las benzodiacepinas que mejor se absorben por esta vía [12]. Clorazepato inyectable se administra a una dosis de 20 a 200 mg, y haloperidol inyectable a una dosis de 0,7 a 5 mg [12].

Cuando la agitación se debe a una intoxicación por sedantes o alcohol, la inyección de benzodiacepinas conlleva un riesgo de depresión respiratoria [5].

Bradicardia: en primer lugar atropina. Varias sustancias pueden reducir la frecuencia cardiaca y producir bradicardia o trastornos de la conducción. Una bradicardia severa o una mayor reducción de la frecuencia pueden producir una parada circulatoria.

Los principales fármacos implicados son digoxina, betabloqueantes y bloqueantes de los canales del calcio.

Atropina es el tratamiento de primera línea a una dosis de 0,5 a 3 mg por vía intramuscular o intravenosa lenta [5, 6]. La bradicardia por intoxicación por betabloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio apenas responde a atropina. A veces es necesaria la administración de adrenalina a una dosis de 0,25-0,5 mg por vía intravenosa lenta con repetición de la dosis a los 5 minutos en adultos, pero es preferible esperar a la llegada del equipo médico de la ambulancia. El uso de glucagón en este marco es controvertido [5-7].

La bradicardia por opioides normalmente es moderada y puede corregirse con naloxona [5].

La bradicardia también puede deberse a un efecto colinérgico o anticolinesterásico asociado normalmente con sustancias no farmacológicas, especialmente insecticidas (d) [2, 5, 13].

Hipotensión: tratamiento dirigido a la causa. La hipotensión es frecuente durante la intoxicación aguda por medicamentos. En primer lugar, cuando sea posible, el paciente debe tenderse con las piernas elevadas. El tratamiento debe adaptase al mecanismo subyacente (hipovolemia, vasodilatación, o alteración de la función cardiaca) [6].

Si es posible, debe canalizarse una vía venosa para infundir cloruro sódico al 0,9% para el control de la hipovolemia, y facilitar la administración posterior de fármacos [3, 4].

Hipo o hipertermia: proceder con precaución. La hipotermia es frecuente en pacientes inconscientes expuestos al frío, especialmente tras una sobredosis de barbitúricos o fenotiazina. El paciente debe envolverse con mantas y calentarse gradualmente [3, 4].

La hipertermia puede producirse tras la intoxicación con estimulantes del sistema nervioso central. Medidas simples incluyen retirar el exceso de ropa, ventilar al paciente, e hidratar al paciente con agua, pero su efectividad resulta incierta [3, 4].

Vómitos graves: metoclopramida. Pueden producirse vómitos graves tras la ingesta de varias sustancias, especialmente digoxina, litio, hierro, teofilina y paracetamol [5].

Los vómitos pueden controlarse generalmente con metoclopramida intravenosa (10 mg, puede repetirse hasta una dosis máxima total de 1 mg/kg) u ondasentrón intravenoso (8 mg durante 15 minutos).

Hiperventilación: ¿acidosis metabólica? La hiperventilación que un paciente consciente no puede controlar o que se ve acompañada por una alteración del nivel de consciencia es un signo de acidosis metabólica. La intoxicación por aspirina o en ocasiones por otros antiinflamatorios no esteroideos pueden producir acidosis metabólica. El inicio de trastornos neurosensoriales en adultos o coma en niños es frecuente en el caso de intoxicación por aspirina [14].

También debe considerarse la posibilidad de cetoacidosis diabética o alcohólica.

Hasta la llegada del equipo médico de ambulancia, es aconsejable determinar la glucemia, detectar cetonuria, y canalizar una vía venosa periférica para la infusión de cloruro sódico al 0,9% (para prevenir la deshidratación).

Cuando inicialmente no existe un riesgo para la vida del sujeto hay que evaluar la gravedad potencial

Mientras se monitoriza el paciente para observar los cambios en el estado clínico, debe evaluarse la gravedad potencial de la situación para dirigir el tratamiento posterior.

Reunir información pronóstica. Es importante obtener toda la información posible a través de los parientes y allegados. Esto incluye la edad del paciente, el peso, el historial médico y psiquiátrico, la presencia de insuficiencia hepática o renal, embarazo, los fármacos implicados (nombre, forma farmacéutica, liberación inmediata o prolongada), la dosis de la unidad, la cantidad ingerida, la ingesta concomitante de otros fármacos o alcohol, el tiempo desde la ingesta y las circunstancias (intencional o accidental).

Preguntar a un especialista y trasmitir la información disponible. En ocasiones es posible obtener información del envase del fármaco, los prospectos informativos, o las recetas que contenga el paciente en su entorno inmediato [6].

Ante cualquier duda, una llamada a una unidad de emergencia o a un Centro Información Toxicológica puede ayudar con el diagnostico, así como proporcionar información sobre las consecuencias de la intoxicación sospechada y los principios del tratamiento inicial.

La información recopilada puede ayudar a evaluar la gravedad potencial de la situación, prever los métodos para prevenir la absorción, y elegir entre la monitorización en el hospital o en el domicilio. Toda la información disponible debe transmitirse al equipo de urgencias del hospital si el paciente es hospitalizado [3, 6].

Prevención de la absorción: carbón activado en las primeras dos horas. Solo el carbón activado tiene un balance riesgo-beneficio positivo en el tratamiento domiciliario de los pacientes intoxicados. Debe administrarse lo antes posible, preferiblemente en las 2 o posiblemente en las 4 horas tras la ingesta de la sustancia, siempre que el paciente este consciente o no vomite y haya seguridad en que puede tragar adecuadamente (el carbón activado es tóxico para los pulmones).

Los métodos purgantes gastrointestinales como el lavado gástrico o la provocación del vómito, que se utilizan para eliminar una toxina antes de su absorción intestinal, no debe intentarse en los primeros auxilios del paciente, excepto en casos especiales.

Antídotos. Los antídotos son fármacos que contrarrestan los efectos tóxicos de una sustancia específica a través de varios mecanismos [14]. Algunos actúan al competir por la unión del receptor. Por ejemplo, naloxona es un antagonista opioide, mientras que flumazenilo es un antagonista de las benzodiacepinas. Otros antídotos actúan protegiendo el órgano afectado por la intoxicación. Acetilcisteína protege las células hepáticas de la toxicidad por paracetamol mediante la activación de un mecanismo de desintoxicación.

Solo algunos antídotos están disponibles para su uso en combinación con el tratamiento sintomático de la intoxicación farmacológica.

Ya que su uso no es siempre sencillo, y el paciente debe recibir monitorización y vigilancia tras su administración, la mayoría de los antídotos solo se administran en unidades especializadas, en ocasiones tras un ensayo sérico de la toxina [14].

Naloxona tiene un balance riesgo-beneficio positivo cuando se utiliza para tratar la depresión respiratoria por intoxicación por opioides hasta la llegada de una ambulancia. Acetilcisteína se utiliza en caso de intoxicación por paracetamol cuando el paciente no tiene acceso a un tratamiento exhaustivo en las 8-10 horas posteriores a la ingesta del toxico [8].

Monitorización hospitalaria para la intoxicación grave

Cuando sea necesaria la monitorización y la vigilancia debido al riesgo inmediato o a los efectos tardíos, la victima debe derivarse al hospital [6].

Muchos casos de intoxicación accidental no requieren el seguimiento hospitalario, por ejemplo cuando la dosis ingerida es inferior al umbral tóxico y cuando el fármaco tiene poca o ninguna toxicidad (anticonceptivos orales, vitamina C, etc.) [14].

Cuando estos pacientes permanecen en su domicilio, posiblemente vigilado por su familia, debe señalarse que pueden producirse síntomas menores como trastornos gastrointestinales [15].

Vigilar los efectos tardíos. Algunos pacientes con pocos o ningún síntoma a pesar de haber ingerido una dosis tóxica deben ser hospitalizados para su monitorización hasta que el riesgo de complicaciones o de agravación haya desaparecido.

Deben anticiparse los efectos tardíos de ciertas sustancias como aspirina, hierro, paracetamol, antidepresivos tricíclicos, colchicina, sulfonilureas, hipoglucemiantes, fármacos de liberación prolongada, etc.  La edad del paciente y cualquier co-morbilidad grave también deben tenerse en cuenta [5, 6, 13, 15].

Riesgo de recidiva tras la autointoxicación. En caso de autointoxicación, el riesgo de recidiva deber tenerse en cuenta, incluso si el caso parece leve desde un punto de vista farmacológico o toxicológico.

Un psiquiatra debe evaluar el riesgo de recidiva si fuera necesario, tan pronto como el paciente pueda ser entrevistado [8].

Los pacientes con un claro distrés deben ser hospitalizados, a veces en contra de su voluntad, hasta que el riesgo de suicidio haya pasado.

En la práctica: proporcionar soporte vital y evaluar la gravedad potencial

Cuando una persona ingiere lo que podría ser una cantidad toxica de una mediación, las prioridades principales son el tratamiento del riesgo inicial y solicitar asistencia médica.

Es importante obtener toda la información disponible que pueda ayudar a evaluar la gravedad potencial de la situación y guiar la selección de tratamiento, especialmente la necesidad de derivar al sujeto a la atención especializada. Ante cualquier duda, lo mejor es buscar ayuda mediante los servicios de emergencia y el Centro de Información Toxicológica, si el paciente recibe tratamiento posterior por un equipo medico, el equipo debe recibir toda la información relevante recopilada, así como información de las medidas realizadas.

Notas

a- Si la primera persona que atiende al paciente está sola, la realización de las maniobras de resucitación cardiorrespiratoria (masaje cardiaco externo + boca a boca) puede ser dificultosa. En este caso, un masaje cardiaco realizado de manera correcta resulta primordial siempre que se inicie lo antes posible (ref. 7).

b- Flumazenilo conlleva un riesgo de crisis convulsivas, especialmente en caso de intoxicación concomitante con proconvulsionantes, especialmente antidepresivos tricíclicos, que con frecuencia se co-ingieren con benzodiacepinas. Algunos especialistas consideran que debe evitarse flumazenilo en casos de coma de causa desconocida o cuando no puede descartarse la intoxicación con varias sustancias, así como en pacientes epilépticos (refs. 6, 8).

c- La vía intravenosa conlleva un riesgo de depresión respiratoria e hipotensión (ref. 10). Es mejor esperar hasta que esté disponible un equipo de soporte ventilatorio antes de administrar anticonvulsionantes por infusión intravenosa lenta: diazepam (10 mg para adultos; 0,3-0,4 mg/kg para niños, sin superar 10 mg) o lorazepam (4 mg para adultos; 0,1 mg/kg para niños, sin superar 4 mg) [3, 4, 10]. Los anticonvulsionantes de acción prolongada utilizados generalmente en este marco clínico son fosfenitoína y fenobarbital (ref. 10).

d- El síndrome tóxico colinérgico combina de forma variable lacrimación, salivación excesiva, sudoración, vómitos, diarrea e incontinencia urinaria, fasciculación muscular, miosis y en ocasiones confusión y crisis convulsivas. Atropina, un anticolinérgico, controla la bradicardia en la mayoría de los casos. En caso de intoxicación grave por sustancias con actividad colinérgica, como insecticidas organofosfatos y carbamatos, son necesarias altas dosis de atropina, junto con resucitación respiratoria (refs. 2, 5, 6, 14).

Búsqueda bibliográfica y metodología

Realizamos una búsqueda de revisiones sistemáticas y directrices recientes de práctica clínica, así como ensayos aleatorizados comparativos publicados con posterioridad. Nuestra búsqueda bibliográfica tuvo lugar en la biblioteca de Prescrire. También accedimos a las siguientes bases de datos hasta el 15 de febrero de 2010: BML, Infobanque AMC, Embase/Excerpta Medica Drugs and Pharmacology (2009-1^er cuatrimestre de 2010), Medline (1950- 1ª semana de febrero de 2010), Nelhgf, NGC, la biblioteca Cochrane (CDSR, ARE, HTA, Nhseed; 2010, número 1), y a las siguientes páginas web: AHRQ, HAS, NICE, NIH, FMU, SIGN, y Société de toxicologie clinique. Esta revisión se preparó siguiendo la metodología estándar de Prescrire, que incluye la verificación de los documentos de elección y análisis, la revisión externa y los controles múltiples de calidad.

1. Villa A et al. “Les intoxications signalées aux centres antipoison français en 2006” Rev Prat 2008; 58: 825-831.

2.  Prescrire Rédaction “Faire face aux intoxications aiguës par ingestion” Rev Prescrire 1(9); 13 (134): 605-607.

3. “Emergency treatement of poisoning”. In: “British National Forrnularv” The Pharmaceutical Press, London. www.medicinescomplete.com consultado 10 de marzo 2010: 13 páginas.

4. “Emergency treatment of poisoning”. In: “British National Formularv for Children” The Pharmaceutical Press, London. www.medicinescomplete.com consultado 10 de marzo 2010: 10 páginas.

5. Toxicology Working Group of the Alberta CPG Program “Investigation of the poissoned patient” Alberta Clinical Practice Guidelines. 2006: 26 páginas.

6. Mégarbane B et al. “Intoxications graves par médicaments et substances illicites en réanimation” Réanimation 2006; 15 (5): 312-342.

7. Prescrire Rédaction” Arrêt cardiorespiratoire: traitement des adultes. Idées-Forces Prescrire” Actualizado en Junio 2009; www.prescrire.org: 6 páginas.

8. National Collaboration Centre for Mental Health – National Institute for Clinical Excellence “Selfharm. The short-term physical and psychological management and secondary prevention of self-harm in primary and secondary care’. National clinical practice guideline number 16” julio 2004: 200 páginas.

9. “Acute poisoning”. ln: “Martindale. The Complete Drug Reference” The Pharmaceutical Press, London. www.medicinescomplete.com consultado el 10 de marzo 2010: 2 páginas.

10. Prescrire Rédaction “Crise convulsive généralisée el étal de mal convulsif chez les adultes, en dehors de l’éclampsie: traitement. Idées-Forces Prescrire” actualizado en mayo 2009; www.prescrire.org 5 páginas.

11. Prescrire Rédaction “Convulsions fébriles simples chez les nourrissons et chez les enfants: traitement. Idées Forces Prescrire” actualizado en mayo 2009; www.prescrirc.org 3 páginas.

12. Prescrire Rédaction “Les médicaments injectables pour l’agitation aiguë chez un adulte non coopérant” Rev Prescrire 2003; 23 (243): 688-692.

13. Danel V and Mégarbane B “Urgences toxicologiques de l’adulte. ‘Guide practique: l’usage des services d’urgence et de réanimation” Arnette, Rueil-Malmaison 2009: 316 páginas.

14. “Géneralités”, “Analgésiques centraux”. “Anti inflammatoires”. “Insecticides” In: Bismuth C et al. “Toxicologie clinique” 5th ed. Médecine-Scienccs Flammarion. Paris 2000: 3-26, 81-110, 512-527.

15. NHS Institutc for Innovation and lmprovemcnt Clinical Knowledge Summary, fast “Poisoning or overdose” actualizado en Julio 2007; www.cks.uhs.uk consultado el 4 de mayo 2009; 20 páginas.