Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN
Investigaciones
Intoxicación por paracetamol: acetilcisteína para proteger el hígado
Rev Prescrire 2010; 30(319): 356-364
Traducido por Salud y Fármacos
La intoxicación por paracetamol, ya sea accidental o intencionada, es frecuente. Paracetamol está presente en los botiquines de medicamentos de la mayoría de las familias y se vende bajo muchos nombres comerciales. La ingesta simultánea de varios productos con paracetamol, usualmente por personas que desconocen el contenido de los productos, representa un riesgo de sobredosis para las personas que los ingieren [1,2].
El paracetamol se metaboliza principalmente en el hígado. Uno de sus metabolitos citotóxicos se inactiva mediante la conjugación con glutatión. En caso de sobredosis, el glutatión se agota, lo que permite la acumulación de metabolitos citotóxicos. La acetilcisteína, un precursor del glutatión, repone este compuesto [3]. Teniendo en cuenta el peso corporal, el riesgo de toxicidad por paracetamol es menor en niños menores de 6 años, debido a las diferencias metabólicas, el tamaño relativo del hígado y una mayor reserva de glutatión [4].
Efectos tardíos. Normalmente en las 24 horas posteriores a la ingesta aparecen los síntomas de la intoxicación como náuseas y vómitos, en ocasiones acompañado de letargo y sudoración excesiva [1, 5]. El dolor subcostal derecho y la ictericia son signos de daño hepático.
La necrosis hepática alcanza su pico después de 3 o 4 días y puede producir insuficiencia hepática con encefalopatía, coagulopatía, hipoglucemia y edema cerebral en casos graves. Si la realización de un trasplante de hígado no resulta factible se puede producir la muerte del sujeto.
De forma concomitante puede producirse una necrosis tubular renal con insuficiencia renal aguda [5].
Evaluación de la gravedad según la dosis ingerida. No hay una correlación fiable entre la cantidad total ingerida y la gravedad de la toxicidad [5].
Independientemente de la situación clínica, es aconsejable la evaluación y la monitorización intrahospitalaria de aquellos pacientes que probablemente hayan ingerido una cantidad excesiva de paracetamol, en particular tras un intento de suicidio [4].
Los adultos y los niños mayores de 6 años que hayan ingerido más de 150 mg/kg de paracetamol en una sola dosis o más de 200 mg/kg (o al menos 10 gr, el que sea de menor valor) en las 24 horas previas deberán evaluarse y monitorizarse para su seguimiento en el hospital [4, 6].
En el caso de niños menores de 6 años, las pautas de práctica clínica de EE. UU. recomiendan el ingreso hospitalario en urgencias para ingestas superiores a 200 mg/kg durante las 24 horas previas, 150 mg/kg/día durante 2 días, o 100 mg/kg/día durante 3 días [4].
La toxicidad por paracetamol se incrementa en determinadas circunstancias, como ingesta concomitante de alcohol, enfermedad hepática, desnutrición, ayuno prolongado o pérdida de apetito, tratamiento con fármacos inductores de enzimas, y sobredosis moderada de repetición de paracetamol [3]. En estos paciente con mayor riesgo de toxicidad hepática, la ingesta de más de 100 mg/kg/día o quizás más de 4 gr/día en adultos requiere una evaluación y una monitorización hospitalaria, según las pautas estadounidenses [4].
En ausencia de estos factores de riesgo, tras una dosis única de paracetamol inferior a 125 mg/kg (adultos) o menor de 200 mg/kg (niños menores de 6 años), el seguimiento y vigilancia en el domicilio, sin tratamiento, parece adecuado desde el punto de visto farmacológico [4, 7].
El riesgo de suicidio deberá evaluarse cuidadosamente independientemente de la dosis ingerida.
Carbón activado: lo antes posible, preferentemente en las 2 horas post-ingesta. La eficacia del carbón activado para la prevención de complicaciones de la intoxicación por paracetamol no ha sido evaluada en ensayos controlados aleatorizados. Sin embargo, 8 estudios en voluntarios sanos han mostrado que 50-60 gr de carbón activado (o 1 gr/kg) reduce la absorción gastrointestinal de paracetamol, en particular cuando se administra de forma precoz, preferentemente antes de una hora tras la ingesta. La efectividad del carbón activado resulta incierta cuando se administra después de dos horas [4].
Acetilcisteína: el tratamiento estándar. La acetilcisteína protege el hígado al reabastecer las reservas de glutatión. La administración oral e intravenosa resulta igualmente efectiva. Para un efecto terapéutico óptimo, la acetilcisteína debe administrarse entre 8-10 horas tras la ingesta de una dosis tóxica de paracetamol, pero también aporta algún beneficio al administrarse 24 horas después [5, 7].
La necesidad de administrar acetilcisteína viene determinada por la prueba de paracetamol sérico al menos 4 horas después de la ingesta [4]. El riesgo de toxicidad hepática depende de la concentración de paracetamol y del tiempo desde la ingesta. Los normogramas de Prescott o Rumack y Matthew solo son de utilidad cuando la intoxicación se produce en una sola ingesta, a una hora conocida, en un paciente sin factores de riesgo de toxicidad hepática [1, 4, 8]. En estas circunstancias, la acetilcisteína se utiliza generalmente cuando la concentración de paracetamol sérico es de al menos 150 mg/l (990 µmol/l) 4 horas tras la ingesta, al menos 65 mg/l (430 µmol/l) 8 horas tras la ingesta, o al menos 25 mg/l (165 µmol/l) 15 horas tras la ingesta [6].
Si se desconoce la cantidad de paracetamol ingerida, la presentación farmacéutica (de liberación inmediata o prolongada), la hora de la ingesta o el número de dosis, o si están presentes otros factores de riesgo de toxicidad hepática, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible e interrumpirlo posteriormente si la concentración de paracetamol sérico muestra que es inferior o la eliminación del fármaco resulta satisfactoria, según los resultados de 2 muestras de sangre obtenidas con un intervalo de varias horas [5].
El régimen de dosis oral de acetilcisteína es de 140 mg/kg para la primera dosis, a continuación 70 mg/kg cada 4 horas durante 24 horas [5]. La solución oral tiene un olor y sabor desagradable. Las reacciones de hipersensibilidad son muy poco frecuentes. La absorción gastrointestinal a veces se ve reducida por los vómitos y quizás por el carbón activado (a) [5]. La vía intravenosa, de preferencia en el marco hospitalario, conlleva un riesgo de shock anafiláctico en caso de infusión excesivamente rápida (b).
En la práctica. En caso de intoxicación por paracetamol, se deberá estimar la dosis ingerida, reducir la absorción mediante la administración de carbón activado en las dos horas posteriores a la ingesta, establecer la concentración de paracetamol sérico al menos 4 horas después de la ingesta, y administrar acetilcisteína. Resulta preferible la monitorización y seguimiento hospitalario.
Notas
a- Existe un riesgo teórico de que una ingesta previa de carbón activado puede reducir la absorción oral de acetilcisteína, pero estudios relevantes han arrojado resultados opuestos (refs. 4, 5).
b- Para reducir el riesgo de reacciones de hipersensibilidad parece más adecuado inyectar la primera dosis de acetilcisteína intravenosa durante 1 hora en lugar de en 15 minutos, tal como se indica en el resumen de características del producto (ref. 5).
Referencias
1. Prescrire Rédaction “Intoxication aiguë par le paracétamol, une urgence: protéger le foie”. Rev Prescrire 1987; 7 (64): 177-179
2. Prescrire Rédaction “Préfixe “Doliprane”: aussi dans les spécialités en “libre accèss”. Rev Prescrire 2009; 29 (312): 743.
3. Danel V and Mégarbane B “Urgences toxicologiques de l’adulte. Guide pratique à l’usage des services d’urgence et de réanimation” Arnette, Rueil-Malmaison 2009 ; 316 pages.
4. Dan RC et al. “Acetaminophen poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management” Clin Toxicol 2004; 44 (1): 1-18.
5. “Acetylcysteine”. “Paracetamol”. In: “Manindale The Complete Drug Reference” The Pharmaceutical Press, London. www.medicinescomplete.com consultado el 4 de marzo 2010:50 páginas.
6. Baud F et al. “Analgésiques centraux”. ln: Bismuth C et aI. “Toxicologie clinique” 5th ed. Médecine-Sciences Flammarion, Paris 2000: 3-26, 81-1027.
7. Bucklev N and Eddleston M “Paracetamol (acetarniuophen) poisoning” búsqueda realizada en Marzo 2007. In: “Clinical Evidence” BMJ Publishiug Group, London. www.clinicalevidence.com consultado el 8 de marzo 2010: 8 páginas.
8. “lntoxicarion aiguë par le paracétamol: données actuelles sur la prise en charge. Fiche technique” VIGItox 2006; (30): 2 páginas.