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Reportes breves

Te puede causar acidez.
(It’s enough to give you heartburn. Wonder drugs they may be, but PPIs are overprescribed and pose some health risks)
Nathan Seppa
Science News, December 4, 2010: 30-31
Traducido por Salud y Fármacos

En la carrera farmacológica contra la acidez de estómago, una clase de fármacos lidera la competición al ir directo al problema. Los inhibidores de la bomba de protones o IBP bloquean la producción de ácido a nivel subcelular. Por el contrario, los fármacos para el reflujo ácido como Tums y Maalox enlentencen su producción al bloquear el receptor 2 de la histamina. Los IBP requieren uno o dos días para empezar a eliminar los síntomas del reflujo ácido, pero una vez que comienzan a ejercer su efecto lo hacen con una eficiencia contundente.

“No hay dudas al respecto, son mucho más efectivos que cualquier otro fármaco anterior”, dijo Randolph Regal, un farmacéutico clínico de la Universidad de Michigan en Ann Arbor.

Cuando los IBP irrumpieron en el mercado en la década de los 80, las píldoras antiácido (comercializadas como Nexium, Prilosec y Aciphex, entre otros nombres comerciales) parecían fármacos fantásticos. Desde entonces, las ventas en Estados Unidos de los IBP han crecido hasta casi los US$14.000 millones anuales.

Pero ahora los IBP corren el riesgo de convertirse en víctimas de su propio éxito. Varios informes indican que estos fármacos se prescriben con demasiada frecuencia, sobre todo en hospitales y a pacientes mayores. Y otros estudios sugieren que el uso a largo plazo de los mejores fármacos para el sofocante ardor estomacal conlleva sus propios riesgos. Los IBP han acumulado una serie de antecedentes que los relaciona con un aumento del riesgo de fracturas óseas, infecciones bacterianas y algunos trastornos muy poco frecuentes. Otra investigación sugiere que la retirada de IBP prescritos de forma innecesaria puede ser dificultosa y puede producir, sorprendentemente, acidez de estómago. Estos inconvenientes potenciales están llevando a los reguladores a replantearse el etiquetado de los fármacos, y a los médicos a reevaluar la prescripción de IBP para algunos pacientes.

Aunque el uso a largo plazo de IBP puede conllevar una serie de riesgos, ninguno es comparable con las consecuencias de una enfermedad por reflujo no tratada. El ácido del estómago que digiere la comida y que mantiene las bacterias a raya es altamente corrosivo. Mientras el estómago duradero resiste normalmente la violencia del ácido, el esófago, que conecta la boca con el estómago, es altamente vulnerable. Cuando una válvula permite la pérdida de ácido desde el estómago, el resultado es el reflujo ácido. En caso de no tratarse, puede producir cicatrices esofágicas e incluso cáncer.

Los nuevos hallazgos sugieren que los médicos y pacientes deben determinar mejor qué personas necesitan IBP, según David Metz, un gastroenterólogo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania en Philadelphia, Estados Unidos. “El objetivo es usar la terapia para mejorar a los pacientes con una tasa riesgo-beneficio apropiada. No queremos tratar pacientes que no necesitan IBP o no tratar adecuadamente a personas que los necesitan”.

Malo para los huesos

A la cabeza de las listas de inconvenientes de los IBP se encuentra el fantasma de las fracturas óseas. Metz et col. notificaron en la publicación Journal of the American Medical Association en 2006 que las personas bajo tratamiento con IBP durante más de un año presentaban un aumento del riesgo del 30 al 60 por ciento de fracturas de cadera con respecto a sujetos que no tomaban antiácidos. Una dosis mayor de IBP aumentaba el riesgo a más del doble. Un estudio realizado en Dinamarca, publicado el mismo año en Calcified Tissue International, también halló que los IBP aumentaban el riesgo de fractura de cadera en un 50%.

A principios de este año la FDA estampó una etiqueta de advertencia de fracturas en los IBP, de venta con y sin receta, en las que se mencionaba estos estudios y cuatro más que mostraban un aumento de fracturas en personas tratadas con estos fármacos.

Mientras los científicos siguen investigando cómo los IBP pueden afectar a los huesos, algunos teorizan que el ácido es necesario para disolver los compuestos del calcio, suministrando así el calcio disponible a la sangre y los huesos.

Otro riesgo relacionado con los IBP es la infección bacteriana. Los pacientes hospitalizados que toman IBP diariamente son más propensos a contraer una infección bacteriana por Clostridium difficile que los pacientes no tratados con estos fármacos, según una publicación del neumólogo Michael Howell et col el 10 de mayo de 2011 en Archives of Internal Medicine. Aquellos sujetos que toman el fármaco más de una vez al día tienen entre dos y tres veces más riesgo que los no tratados.

La mayoría de los casos de C. difficile, que pueden producir diarrea severa, se producen en los hospitales. Los IBP reducen la acidez del estómago, lo que permite que el C. difficile sobreviva en el intestino cuando en condiciones normales no sería capaz, según sostiene Howell. Los microbios se desplazan a lo largo del tracto digestivo, donde liberan sus toxinas que producen la diarrea.

Otros microbios también pueden sobrevivir, produciendo neumonía si pasan del esófago a los pulmones. Un estudio distinto realizado por el equipo de Howell mostró una relación entre las neumonías nosocomiales y el uso de IBP, con un aumento de la probabilidad de infección del 10 al 40% debido a estos fármacos.

Otra inquietud menos certera pero en aumento es si los IBP pueden interferir con los niveles de vitamina B12 y con la actividad de algunos fármacos. Informes iniciales sugieren problemas con el uso de los IBP y clopidogrel (Plavix®), un antiagregante plaquetario, pero datos más recientes han puesto en duda esa relación.

Prescrito con demasiada frecuencia

No todo el mundo está de acuerdo en que los riesgos sean tan preocupantes como sugieren estos estudios. David Johnson, gastroenterólogo en la Facultad de Medicina de Eastern Virginia en Norfolk, Estados Unidos, sostiene que otros estudios no han hallado riesgo alguno derivado del uso de IBP y que muchos estudios no tienen en cuenta el riesgo del paciente que deja de tomar un IBP. “Si solo lo miras desde un punto de vista, no obtienes una evaluación equilibrada”, dijo Johnson.

También cuestiona por qué las personas con anemia perniciosa, que fabrican muy poco ácido estomacal, no se ven acuciados por las infecciones por C. difficile o por la neumonía. “Y sus huesos deberían desmoronarse”, dice, si la supresión ácida resultase nociva. “Simplemente no tiene sentido”.

El riesgo absoluto de los trastornos médicos relacionados con el uso de los IBP (la probabilidad de que un individuo dado padezca uno de estos trastornos) es pequeño. En el estudio realizado por Metz et col, por ejemplo, se hace un cálculo de cuatro caderas rotas por cada mil personas bajo tratamiento con IBP durante más de un año. Esto supera los dos casos por cada mil en no usuarios, según cálculos de Hye-Kyung Jung de la Universidad de Mujeres Ewha en Seúl, Corea del Sur.

“Pero acabaremos dando IBP a todo el mundo”, responde Howell y eso multiplica la población en riesgo. En el 2009 se prescribieron 119,4 millones de recetas de IBP en Estados Unidos, según datos de IMS Health, una empresa de investigación con sede en Norwalk, Connecticut. Y eso sin incluir las ventas sin receta.

La prescripción hospitalaria de neutralizadores del ácido comenzó en la década de los 70 cuando los médicos se dieron cuenta de que esa práctica podría prevenir las úlceras sangrantes inducidas por el estrés que plagaban a los pacientes en las unidades de cuidados intensivos y que se veían exacerbadas por el ácido estomacal. (Aliviar los síntomas de las ulceras estomacales se considera un uso médico válido de los IBP hoy en día).

Un estudio canadiense de 1994 mostró que las hemorragias estomacales eran muy poco frecuentes en pacientes hospitalizados sin insuficiencia respiratoria o sin afectación de la coagulación. Pero seis años más tarde, científicos de la Universidad de Yale notificaron que se administraban IBP u otros antiácidos a muchos pacientes con riesgo bajo de desarrollar una hemorragia estomacal.

Una investigación del Hospital Universitario de Michigan reveló que la mayoría de las recetas de fármacos supresores del ácido prescritas por los médicos del hospital eran inadecuadas (los pacientes no presentaban reflujo ácido ni tenían riesgo alguno de hemorragia estomacal). Y un estudio neozelandés de 2006 reveló que cuatro de cada diez pacientes hospitalarios recibían IBP de forma inadecuada. Lo que es más, a menudo los pacientes son dados de alta del hospital con una receta de IBP. “Mucha gente toma las medicinas que le recetan y no hacen preguntas”, dice Regal.

Efecto rebote

Administrar IBP a personas que no lo necesitan puede producir un efecto rebote, según un informe de científicos suecos. La farmacéutica Anna Niklasson et col en la Universidad de Gotemburgo (Suecia) aleatorizó a 48 voluntarios sanos sin reflujo ácido a la recepción de un IBP o un placebo durante 28 días. Ambos grupos comenzaron con una acidez muy baja, evaluada por una puntuación del malestar estomacal. No obstante, una semana después de la finalización del tratamiento, el malestar estomacal aumentó de forma notable en los pacientes tratados con IBP, y 11 de los 25 pacientes tratados con IBP manifestaron problemas estomacales posteriormente, en comparación con solo 2 de los 23 pacientes del grupo placebo.

“El estómago intenta compensar el descenso de la secreción ácida producida por los IBP”, dice Niklasson. “Así cuando los pacientes dejan de tomar IBP tienen una capacidad sobrerregulada”. El efecto parece durar solo dos semanas, pero puede explicar por qué personas a las que se prescribió un IBP de forma inadecuada pueden tener problemas al interrumpir su administración, manifestó.

A pesar de estos informes, las empresas farmacéuticas siguen promocionando los IBP activamente. El médico internista Mitchell Katz, director de salud pública de San Francisco, comentó que los fármacos se comercializan a adultos jóvenes y cita un anuncio en Internet que muestra gente joven saliendo de marcha en el que discuten si tomar un IBP para prevenir la posible acidez posterior. “Creo que los IBP se han convertido más en fármacos del estilo de vida. La gente no entiende realmente los riesgos”, dice Katz.

Los IBP siguen siendo el mejor fármaco para el reflujo ácido. “Muchas personas necesitarán tomarlos”, dice la investigadora Shelly Gray de la Universidad de Washington en Seattle. “Pero algunos personas que toman IBP podrían tratarse con cambios del estilo de vida o con una medicación para la acidez menos potente”.