PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Breves

¿Qué quiere realmente decir prescripción fuera de etiqueta?
(What does off-label prescribing really mean?)
Patrick G. O’Malley
Archives of Internal Medicine, on line 16 de abril de 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.789
Traducido por Salud y Fármacos

El tema de la prescripción fuera de etiqueta (FDE) está cargado de connotaciones. Al adentrarse en él, uno se da cuenta de la complejidad y las deficiencias que semejante concepto entraña, y que se relaciona con el proceso de etiquetar, de monitorear si la prescripción es apropiada, con las deficiencias de la evidencia clínica que no se corresponde con la complejidad de la atención a la salud, y con las deficiencias de nuestros sistemas de información para optimizar el uso del medicamento para el beneficio del paciente.

Hablando técnicamente, prescribir FDE quiere decir prescribir un medicamento o aparato para indicaciones o para subgrupos de población para quiénes las agencias reguladoras no lo han aprobado oficialmente. Es legal en muchos países (incluyendo los EE UU), y la legalidad se basa en la premisa de que las agencias reguladoras no tienen autoridad para controlar la práctica médica. Pero ¿es esto lo que realmente significa? Hay muchos ejemplos de terapias médicas que son eficaces para tratar condiciones que no han sido oficialmente autorizadas por las agencias reguladoras. El uso de aspirina para síndromes coronarios agudos es un ejemplo clásico: su aprobación por los reguladores no tuvo lugar hasta mucho después de haberse demostrado claramente su beneficio. El proceso de aprobación de un medicamento para una indicación específica es muy complicado, exige muchos recursos, y querer añadir una indicación en la etiqueta representa un riesgo económico. Incluso cuando hay estudios que demuestran su eficacia, el peso de la solicitud para incluir una nueva indicación recae en la industria farmacéutica. A no ser que haya una probabilidad razonable de aumentar las ganancias, es probable que la industria farmacéutica no busque la aprobación de la nueva indicación por parte de la agencia reguladora. Por lo tanto, existe una limitación obvia del proceso de etiquetar que inhibe no solo el acceso a tratamientos eficaces sino que también afecta la validez de la etiqueta misma.

Los principios y objetivos de las etiquetas son importantes, pretenden identificar en forma sistematizada los beneficios y daños asociados con el consumo de medicamentos y así facilitar que el consumidor evalúe la ecuación riesgo/beneficio de los mismos. Sin embargo, queda mucho por hacer para que esos objetivos teóricos se puedan hacer realidad.

Para empezar, existe un monitoreo inadecuado de cómo se están utilizando los medicamentos, para qué indicaciones, si se utilizan de acuerdo a la evidencia científica, y si son los tratamientos apropiados para un determinado paciente. Eguale et al [1] cuantifican la prescripción FDE en una región de Canadá, estratificando su uso de acuerdo al nivel de evidencia. Su estudio indica que la prescripción FDE ocurre en una de cada nueve prescripciones, y que muchas de estas prescripciones son para tratar el dolor de origen neurológico. Se desconoce si este tratamiento es apropiado. Como sabemos, la designación fuera de etiqueta no significa que no haya evidencia suficiente para justificar su uso. La información más importante para determinar si la prescripción es adecuada es la fuerza de la evidencia que se utiliza para prescribir el medicamento, y se considera que la práctica no es apropiada cuando hay evidencia insuficiente para probar la eficacia del tratamiento para esa indicación. Sin embargo, no podemos realmente juzgar el alcance o la severidad del riesgo de tal práctica sin conocer los resultados clínicos asociados a este tipo de prescripción. El tema central es que la prescripción fuera de etiqueta puede ser solo un indicador muy burdo del uso inapropiado.

El significado de uso FDE depende de la perspectiva, especialmente en áreas en las que no hay evidencia clínica. Para el médico que se encuentra con un paciente que sufre una situación compleja para la cual no hay un tratamiento basado en la evidencia, puede ser totalmente apropiado y racional extrapolar la eficacia de un tratamiento para una condición a otra. En este caso, el uso de FDE no significa mucho. En la práctica son frecuentes las pruebas empíricas de tratamientos, especialmente para las condiciones que se sabe que no responden a terapias disponibles, por ejemplo el dolor crónico neuropático. Dicho en términos sencillos, la evidencia disponible es limitada y es insuficiente para guiar al sobreocupado clínico en las muchas decisiones complejas que enfrenta a diario.

Dada la heterogeneidad de los cuadros clínicos y los lapsos entre los resultados de las investigaciones sobre eficacia y efectividad y la complejidad de la práctica en el mundo real, pretender ajustar las etiquetas para indicar cualquier uso potencial de un producto representaría un trabajo enorme. Sin duda, el 11% de prescripción FDE puede considerarse bajo en relación al número de tratamientos eficaces que existen. La realidad es que cuando el clínico se enfrenta con síndromes de síntomas difíciles que no responden a tratamientos disponibles, recurre a utilizar lo que parece razonable para poder aliviar el sufrimiento.

Ésta es mi opinión para avanzar en este tema. Primero, el discurso necesita enfocarse menos en si el uso es excesivo o demasiado bajo o si es FDE y evolucionar hacia un mejor entendimiento de uso en general, hacia una mejor valoración del uso apropiado, basado en resultados clínicos, y en mejorar los procesos para optimizar el uso. Los problemas de uso excesivo y bajo de medicamentos han sido ampliamente documentados, pero hay poca evidencia sobre cómo se puede optimizar su uso. Segundo, necesitamos que la investigación clínica nos oriente mejor. Esto significa tener una agenda de investigación sobre eficacia comparativa más amplia y más útil. Sabemos que hay insuficiente evidencia para apoyar las decisiones clínicas de los médicos. Con demasiada frecuencia, las decisiones se basan en extrapolaciones de los resultados de ensayos de eficacia o, peor aún, de pautas de tratamiento. La agenda de investigación también necesita centrarse en asociar y monitorear el uso con la indicación, y en identificar la enfermedad con intervenciones eficaces. Esto ayudará a optimizar el uso, y minimizar el uso excesivo y uso nocivo (por ejemplo, apareando el  uso de estatinas con el riesgo apropiado de enfermedad cardiovascular). Queda mucho camino por delante para monitorear y evaluar mejor la prescripción apropiada de medicamentos.

Entonces, ¿Qué quiere realmente decir prescribir FDE? Quiere decir que hay importantes lagunas en nuestra habilidad para monitorear el uso apropiado de medicamentos y en la evidencia requerida para guiar el uso de medicamentos en el mundo real. Quizás sea un indicador de pacientes en peligro, o un indicador de la complejidad del paciente, para lo cual se requieren servicios más intensivos y más investigación.  Casi seguro que significa que tenemos que hacer un mejor trabajo de seguimiento del uso de medicamentos por diagnostico y por uso apropiado, y que tenemos que continuar trabajando para mejorar nuestro proceso regulatorio y así conseguir  el objetivo de guiar sin engaño y sin sesgo la información que se da al público sobre los beneficios y los daños de los medicamentos.

[1] Tewodros Eguale, David L. Buckeridge, Nancy E. Winslade, Andrea Benedetti, James A. Hanley, and Robyn Tamblyn. Drug, Patient, and Physician Characteristics Associated With Off-label Prescribing in Primary Care.  Arch Intern Med. 2012;0(2012):20123401-8.