ECONOMÍA Y ACCESO

Investigaciones

En busca de un remedio para los Medicamentos de Alto Costo en Argentina
Federico Tobar

Introducción
El objetivo de este trabajo es analizar el problema que configuran los Medicamentos de Alto Costo (MAC) en la República Argentina. Se buscará demostrar la necesidad de una inmediata respuesta a este problema desde las políticas públicas. Para lograr este objetivo, el artículo ha sido organizado en cuatro secciones. En la primera se dimensiona el problema que configuran los MAC en Argentina en función de su alto precio y de los gastos que insume su provisión. En segundo lugar se indaga respecto a las consecuencias que esto podrá tener sobre la financiación de la salud en el país. En tercer lugar, se presentan un conjunto de soluciones identificadas a través del relevamiento de la experiencia internacional  en la implementación de políticas públicas para solucionar el problema de los MAC. Por último se formulan algunas conclusiones del análisis.

El problema de los medicamentos de alto costo
Un conjunto reducido de medicamentos representan una porción cada vez mayor del gasto en salud en Argentina. Se trata de los denominados MAC (Medicamentos de Alto Costo), también conocidos como Medicamentos Especiales, que en su mayoría son biotecnológicos. Durante los últimos años el gasto que generaron registró un incremento anual, muy por encima del registrado por el gasto en salud en su conjunto e incluso que el del gasto en el total de medicamentos.

El gasto con estos medicamentos crece en todo el mundo, pero en Argentina lo hacen a un ritmo mayor. Se han identificado tres causas de este crecimiento: a) en Argentina son más caros, b) el mercado resiste los efectos de la competencia y c) su consumo se incrementa de forma sostenida. A continuación se analiza cada una de estas hipótesis.

Los productos se venden en Argentina a precios superiores a los internacionales
Para probar esto se seleccionó una canasta con 12 de los MAC que generan el mayor gasto y se comparó su precio de venta al público (PVP) en el país con los demás países del Mercosur y dos países de Europa (España e Inglaterra). Los resultados se presentan en el Cuadro 1, sonde se verifica que todos los MAC se comercializan en Argentina a precios mayores que en alguno de los países considerados. O, dicho de otro modo, en ningún caso Argentina presenta el precio más barato.

El mercado de MAC resiste los efectos de la competencia.
Hay muy baja competencia, en general son medicamentos con un solo fabricante y no se venden en farmacias minoristas sino a través de unas pocas droguerías. La canasta seleccionada está integrada por productos importados, de ellos solo en dos casos hay más de un oferente. Sin embargo, aún cuando hay fabricación nacional en ocasiones los precios de las copias superan al del original importado. Este fenómeno se verifica en el Cuadro 2 donde se consideró al producto de alto costo que detenta la mayor participación dentro del gasto en medicamentos en Argentina (Imatinib 400 mg).

El mercado de medicamentos de Argentina registra dos rasgos estructurales que le otorgarían ventajas comparativas para lograr la asequibilidad en estos productos. Por un lado, cuenta con una  industria local suficientemente desarrollada y, por otro, lado ha concedido muy pocas patentes medicinales, de modo que la industria nacional está habilitada para ofrecer copias. Sin embargo, los datos presentados en el Cuadro 2 sugieren que la competencia genérica no funciona en el país. Porque aunque la cantidad de oferentes es significativa (9 marcas), la versión más económica solo representa una reducción del orden del 18% sobre el precio de lista del producto original. Esta reducción es insuficiente si se considera que en Chile el mismo producto original se comercializa a Precios de Venta al Público un 31% inferior.

El mayor problema no lo constituye el precio de venta al público sino la falta de transparencia en los precios. Porque en Argentina se ha logrado una cobertura institucional relativamente alta en estos productos y más de un 90% de las ventas son a instituciones financiadoras (seguros sociales, seguros privados de salud y gobiernos) que no pagan el valor definido para venta al público porque son favorecidos por descuentos. Sin embargo, cuando un comprador adquiere el producto no sabe a qué precio lo paga otro comprador. En conclusión, en el segmento de los medicamentos de alto costo el mercado de medicamentos es mucho más opaco que en el resto del mercado de medicamentos. Y esa opacidad se traduce en precios mayores aún cuando pueda haber múltiples oferentes.

La opacidad del mercado de MAC no es endógena al sector farmacéutico sino una adaptación a las reglas de juego del mercado de la salud en Argentina. La ausencia de una lista única de precios ó su consecuencia, la definición de una lista de Precios de Venta al Público en la que hay diferencias significativas con otros países, está marcando las asimetrías de poder. En Inglaterra, donde el Copaxone se vende al 10% de su precio de venta en Argentina, el sistema de salud defiende los intereses del ciudadano. En Argentina defiende los intereses del financiador. Los grandes compradores (en particular las dos mayores obras sociales del país: PAMI y IOMA) consiguen adquirir los medicamentos a Precio de Salida de Laboratorio (PSL) e incluso sobre la lista de PSL obtienen no solo descuentos sino también que el mismo incluya el costo de logística, distribución e incluso la farmacia que hace la dispensación. A su vez, los compradores menores adquieren estos MAC de droguerías a valores que involucran descuentos del orden del 50% sobre el PVP presentado en el Cuadro 1. Por último, cuando un paciente adquiere de forma directa el medicamento a una droguería y, con frecuencia, cuando un gobierno local es obligado por una tutela judicial a cubrir ese medicamento para un ciudadano, se paga el PVP íntegro.

En conclusión, la variedad de arreglos institucionales posibles para concretar circuitos de provisión de MAC preserva la opacidad del mercado y potencia las asimetrías de poder.

Cuadro 1. Comparación de precios de Medicamentos de Altos Costo seleccionados. Argentina versus países seleccionados. Precios de venta al público (incluyendo impuestos). Diciembre de 2011 (en US$ corrientes)

Fuente: Elaboración propia en base a Guía kairos, vademécum.es y PPRS

El consumo se incrementa de forma sostenida.
Porque se usan en enfermedades crónico degenerativas, de creciente prevalencia en la población. La respuesta del sistema de salud permitió una notable reducción de las enfermedades transmisibles y ahora las no transmisibles (o crónicas) son las que detentan el mayor peso. Por ejemplo, en 2010 el 20% de las defunciones fueron por tumores malignos constituyendo la primera causa en mujeres. Se trata de patologías que muy difícilmente tienen cura en las que el paciente con frecuencia puede requerir de por vida un tratamiento de complejidad y costos crecientes. Según las proyecciones internacionales el mercado de biotecnológicos  registrará una expansión de entre el 15% y el 20% desde el 2011 al 2015.

Cuadro 2. Comparación de precios entre la versión original importada y sus alternativas nacionales de Imatinib 400 mg  por 30 comprimidos. Argentina, febrero de 2012 (en US$ corrientes)

Fuente. Elaboración propia en base a kairosweb (http://ar.kairosweb.com)

Consecuencias sobre el sistema de salud
Los MAC involucran una porción cada vez mayor del gasto en salud en Argentina. Argentina es un país de alto consumo de medicamentos, medido tanto en envases consumidos por habitante al año (alrededor de 16), así como a través del porcentaje del gasto en salud destinado a medicamentos (alrededor del 30%) [1]. Dentro del conjunto de medicamentos, los de alto costo o especiales representan algo más del 10% del gasto. Pero registran una curva de crecimiento acelerada. Como se presenta en el Cuadro 3, mientras la facturación total del mercado de medicamentos en farmacias minoristas se incrementó un 305% entre 2003 y 2011, la facturación de MAC lo hizo en un 693%.

Ese gasto creciente amenaza la sostenibilidad de todo el sistema de salud argentino. El gasto en medicamentos de alto costo crece siguiendo una función exponencial mientras el gasto en salud crece siguiendo una función logarítmica. Esto significa que, de no tomarse medidas para contener su expansión. En pocos años, unos muy pocos medicamentos importados se llevarán la mayor parte del gasto en medicamentos del país sin que esto se traduzca, necesariamente, en mejores resultados epidemiológicos.

 Cuadro 3. Evolución del gasto total en Medicamentos según canal de ventas.2003 a 2011 (en millones de US$ corrientes, índice base 2003=100)^*

Fuente: Elaboración propia en base a IMS e INDEC.(http://www.indec.gov.ar/)

^*  Los valores de facturación considerados aplican un incremento de 1,75 entre la salida de laboratorio y el precio final de venta. Se asumió que este margen se comparta igual en ambos segmentos.
Alternativas para mejorar la asequibilidad de los MAC en Argentina
La revisión de la experiencia internacional permite identifica un conjunto de medidas que un país puede asumir para promover el acceso de su población a los MAC sin incrementar sus gastos de forma tan acelerada. Presentamos a continuación las siete principales medidas.

Promover la competencia genérica
El camino más utilizado por los países para promover el acceso a los medicamentos consiste en promover la competencia genérica de los proveedores. Pero este camino resulta limitado en el caso de productos innovadores de alto costo como los MAC que por lo general son monopólicos y están protegidos por patentes. Sin embargo, estos argumentos son relativos si se considera que: a) en Argentina la mayoría de los MAC no han obtenido patentes y b) Casi el 70% de los MAC que registran mayor incidencia sobre el gasto perderán su patente en EE UU de aquí al 2015. Pero, como se mencionó, los MAC son en su mayoría biotecnológicos e impulsar una estrategia de biosimilares tiene un conjunto de requisitos y resulta mucho más compleja que promover un mercado de medicamentos genéricos de síntesis química.

Además, en Argentina los logros obtenidos en términos de reducción de precios de medicamentos por medio de la prescripción por nombre genérico resultaron limitados. La ley 25.649 y sus 24 normas provinciales acordes que establecen la obligatoriedad de la prescripción utilizando el nombre genérico del medicamento registraron un notable impacto inicial, en un contexto de recesión económica. Pero la política no se afianzó. Según constata una investigación financiada por el Ministerio de Salud, 4 de cada 10 recetas en el país son ilegales puesto que se prescriben de forma exclusiva por marca comercial [2]. En conclusión, hay todavía en el país, una gran cautividad a la marca y aún si se lograra promover la oferta para que existan más alternativas resultaría difícil conseguir que haya sustitución.

Negociaciones de precios
Antes de llegar a una instancia del control directo, los países y bloques han buscado un marco de negociaciones con la industria en el cual se logra la contención de precios, congelamientos voluntarios e incluso la retracción de los precios de algunos productos. Desde la década del noventa, Alemania, Italia, Grecia, España e Inglaterra han utilizado este tipo de medidas con relativo éxito. No ocurrió lo mismo en Argentina que convocó a negociaciones para lograr congelamientos voluntarios en 1993 las cuales no llegaron a contener la inflación farmacéutica. El acuerdo congelaba precios, pero no podría restringir el lanzamiento de nuevos productos e incluso una pseudo-innovación que retiraba de la oferta determinados envases y sustituyéndolos por otros nuevos que ingresaban a precios muy superiores. Como resultado, aún con congelamientos voluntarios los precios medios se registraron un incremento sostenido [3]. Luego, buscando contener el efecto del derrumbe del régimen cambiario sobre los precios de los medicamentos, en 2002  se negoció con los laboratorios el congelamiento de los mismos para una canasta básica integrada por más de 200 medicamentos. Se trató de una medida inicial tendiente a paliar el problema en el corto plazo pero que no resultó sostenible en el tiempo.

En conclusión, la ventaja de las negociaciones de precios es su efecto inmediato y su sencillez. Su principal desventaja es que su impacto no resulta sostenible.

Promover la sustitución de importaciones
En la medida en que Argentina dispone de capacidad productiva e incluso de empresas de capital nacional que están incursionando en el desarrollo de biosimilares, se hace posible pensar en una estrategia de promoción industrial que sustituya importaciones de MAC. Aunque desde una perspectiva productiva esto pueda resultar interesante y conveniente, resulta insuficiente para resolver el problema del alto costo y su impacto sobre el acceso.

La dificultad estriba en que se mantiene un proceso de formación de precios propio de la competencia monopólica, donde hay colusión de precios. La prensa ha denominado “efecto murciélago” a este fenómeno porque, al igual que aquellos, los precios se cuelgan del techo [4].

En conclusión, implementar respuestas al problema de los MAC basadas exclusivamente en la sustitución de importaciones puede llegar a constituir una sustitución de rentas monopólicas sin beneficiar al conjunto de los argentinos.

Importaciones paralelas
Una medida complementaria que permitiría reducir los precios de los MAC en Argentina consistiría en instrumentar importaciones paralelas de aquellos productos de marca, monopólicos y de alto costo que en otros países se comercializan a precios muy inferiores a los vigentes en el país. Esta medida consiste en importar un mismo producto desde otro país en el cual se comercializa a menor precio y en general involucra atentar contra la política comercial de la casa matriz. La Unión Europea promovió el uso de esta herramienta durante mucho tiempo. Los gobiernos de los países monitoreaban el precio de los productos en el mercado interno y en el resto de la Comunidad. Cuando se detectaba que en otro país comunitario un mismo producto (en marca comercial y presentación) se vendía a precios menores, el gobierno autorizaba la importación desde ese país, aún cuando no fuera el país de origen del producto. En la actualidad las importaciones paralelas han perdido relevancia en Europa debido a  que los precios de los medicamentos han tendido a converger entre los países [5]. También, ha sido autorizada por el gobierno de Colombia recientemente se ha instrumentado en Colombia [6].

Control de precios
En la mayoría de los países desarrollados e incluso en algunos países de América latina, los precios de los MAC son objeto de controles estatales. El mecanismo más utilizado es el de la referenciación internacional que se basa en no permitir que en el mercado interno se vendan a valores superiores a los de un conjunto de países. Este procedimiento genera una convergencia en los precios.

En América Latina has sido Brasil el primero en incorporar regímenes diferenciados para regulación de precios de medicamentos destacando la referenciación internacional del precio para los monopólicos [7]. En diciembre del 2012 le siguió Colombia al asumir precios de referencia para todos los medicamentos pero establecer la comparación internacional para controlar el precio de los medicamentos monopólicos. En su artículo primero la resolución de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos establece que “El procedimiento para establecer el precio de referencia internacional, consiste en seleccionar el precio inferior de venta al público de al menos tres  de los siguiente países: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, México, Panamá, Perú y Uruguay a los que podrán agregarse los países que integran la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico), comenzando por los países para los cuales haya información disponible que presenten los precios inferiores. La comparación de precios se deberá hacer teniendo como base los precios en dólares de los Estados Unidos de América, usando tasas de cambio nominal [8]. En Enero de 2011 El Salvador aprobó su Ley de medicamentos (Decreto 1.008) cuyo artículo 58 establece la inmediata aplicación de un sistema de referenciación internacional de precios.

Compra consolidada
En varios países el Estado asume un rol más protagónico al constituirse en un comprador monopsónico de los MAC. Esto significa que hay una regulación desde la oferta (fijando precio) pero también desde la demanda (estableciendo precios de monopsonio). Por ejemplo, en Brasil la mayoría de estos productos son provistos desde el Estado y una resolución reglamenta que en toda compra pública se debe obtener un descuento de al menos 24,69% sobre el precio de salida de laboratorio [9]. Esto significa que los precios presentados en el cuadro 1, que no en todos los casos resultaban mejores que los vigentes en Argentina, solo constituyen un mercado residual porque toda la población (tenga o no aseguramiento en salud) es beneficiaria del componente de la Política Nacional de Asistencia Farmacéutica denominado de medicamentos excepcionales.

Uruguay, a su vez, dispone del Fondo Nacional de recursos que brinda cobertura universal frente a enfermedades catastróficas incluyendo la provisión de MAC. Los medicamentos son adquiridos de forma centralizada, a través de la Unidad de Compras y Adquisiciones del Estado (UCA) que opera el ministerio de Economía y Finanzas quien realiza subastas electrónicas invertidas. En el caso del Sutent en 2009 este mecanismo le permitió  obtener economías del orden del 38% sobre el PVP.

En Argentina se han propuesto dos medidas en este sentido. Por un lado el Instituto Nacional de Servicios sociales de jubilados y Pensionados (INSSJP) contempló la posibilidad de ser el comprador único de MAC para todos los agentes del Seguro Nacional de Salud. Por otro lado, se ha elaborado una propuesta de constituir un Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas, de características similares al de Uruguay que brindaría una respuesta universal para todos los argentinos [10].

Contratos de riesgo compartido
Se trata tal vez de la alternativa más innovadora. Consiste en promover la integración vertical en el proceso de atención incluyendo a los laboratorios también en la atención médica. Es decir, se involucra a quienes actúan en la innovación tecnológica en la obtención de mejores resultados clínicos y se vincula la financiación con las conquistas clínicas obtenidas. Esto requiere una sólida capacidad por parte del Estado para evaluar no solo las tecnologías sanitarias sino también los resultados clínicos obtenidos sobre la población.

La ventaja es que al implementarse solo habría expansión de costos cuando hay conquistas epidemiológicas. Su principal desventaja es que resulta complejo de instrumentar en Argentina, donde no se han desarrollado desde el Estado capacidades para evaluar tecnologías ni resultados clínicos obtenidos por los diferentes financiadores. Sin embargo, cabe alertar que los contratos de riesgo compartido no solo son promovidos en Europa por instituciones como el National Institute of Clinical Excelence de  Gran Bretaña, en la actualidad su implementación es incipiente en Uruguay y Brasil. Además, sería posible instrumentar su aplicación de forma progresiva solo para algunas patologías en las cuales se registra un alto ritmo innovativo.

Conclusiones
Promover el acceso de la población a los Medicamentos de Alto Costo configura un desafío muy ambicioso y que requiere soluciones complejas. Si, por un lado, Argentina podría presentar una situación aventajada frente a otros países de la región, también presenta desventajas. Entre las primeras se puede considerar una alta cobertura de salud, tanto en términos de población asegurada, como de los niveles de financiación de los medicamentos (en particular de los de alto costo) dentro de esa cobertura. Además, el país posee una industria local sólida que produce copias de varios medicamentos incluyendo algunos MAC.

Entre las desventajas merece destaque la altísima complejidad así como la gran cantidad de intermediaciones que admite el sistema de salud en su conjunto y que afecta al mercado de medicamentos en particular. En Argentina los contratos de provisión de estos medicamentos no son controlados, como resultado no hay una lista única de precios institucionales y solo existe una lista de PVP que afecta a una minoría de transacciones. Esto hace que el mercado genere anticuerpos contra medidas sencillas como promover la competencia a través de no conceder patentes o incluso restringir las importaciones.

El incremento de la facturación de los MAC afecta la sostenibilidad de la financiación del sistema de salud. De mantenerse la curva registrada durante los últimos años, en menos de una década el gasto en MAC podría superar al gasto en el resto de los medicamentos y generaría restricciones para que los financiadores de la salud dispongan de recursos como para otras inversiones sanitarias relevantes. Estos factores justifican que el Estado intervenga incorporando de forma simultánea diferentes herramientas como las compras consolidadas, la regulación de precios y, eventualmente, la implementación de contratos de riesgo compartido.

Referencias
1. AAPM. “Medicalización en Argentina”. IEPS Segundo informe de investigación. Medicamentos & Salud. Noviembre de 2009. Página 5.
2. Ventura, G. y colaboradores. “Dispensa de medicamentos en farmacias comerciales y en establecimientos asistenciales del subsector público. Ministerio de salud de la Nación. Estudio colaborativo multicéntrico. Becas carrillo Oñativia. 2011
3. ISALUD. “El mercado de medicamentos en Argentina”. Estudios de la Economía real n13. Buenos Aires. MEYOSP. 1999.
4. Krakowiak, Fernando. “Efecto Murciélago”. Suplemento Cash. Página 12.  26 de julio de 2009.
5. Unión Europea. Comunicación de la Comisión de 30 de diciembre de 2003 relativa a las importaciones paralelas de especialidades farmacéuticas cuya comercialización ya ha sido autorizada [COM(2003) 839 – no publicada en el Diario Oficial]. Disponible en http://europa.eu/legislation_summaries/internal_market/single_market_for_goods/pharmaceutical_and_cosmetic_products/l23110_es.htm. Visitada el 7 de marzo de 2012.
6. Colombia. Ministerio de Protección Social. Resolución 1313. Abril 2010.
7. Brasil. Cámara de Regulación del Mercado de Medicamentos. Resolución CMED nº2/2004.
8. Colombia. Comisión Nacional de Precios de Medicamentos. Circular No. 002 DE 2011
9. Cabral de Barros, José Augusto. Os fármacos na atualidade. Brasilia, Anvisa. 2008.  Página 72.
10. Tobar, Federico y Lifstchitz, Esteban. Modelo Argentino de Salud: propuesta de un plan Estratégico de mediano y largo plazo. Buenos Aires. Fundación sanatorio Guemes. 2011