PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Investigaciones

Frecuencia de uso de psicofármacos a lo largo del tiempo entre menores en servicios de beneficiencia y protección de la infancia (Rates of psychotropic medication use over time among youth in child welfare/child protective services).
Leslie KL, Raghavan R, Zhang J, Aarons GA.
Journal of child and adolescent psychopharmacology 2010; 20:135-143
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2865357/?tool=pubmed
Traducido y resumido por Emilio Pol Yaguas

Introducción
Los menores  que están acogidos al sistema de servicios de protección y  bienestar de la infancia (CW/CPS) constituyen una subpoblación especialmente vulnerable. Y está en crecimiento. Estos menores tienen historias caracterizadas por abuso, abandono, violencia domestica, pobreza y exposición a drogas “en útero” y posteriormente a ambientes de abuso de drogas. Estos factores de de riesgo tienen un impacto negativo y de manera reiterada se han documentado altas tasas de problemas conductuales entre los jóvenes acogidos a CW/CPS, tanto si continúan viviendo con su padres como si han sido reubicados en otros emplazamientos.

Los datos más recientes proceden del “estudio nacional de niños y adolescentes” (NSCAW), que contempla una corte de 5.500 menores con abandono o maltrato. Por el contrario, hay escasez de datos sobre el uso de psicofármacos por esta subpoblación. Los pocos que hay son regionales e indican tasas de uso entre 13-37%, frente a un 4% entre los menores de la población general. Utilizando datos del NSCAW se ha estimado que aproximadamente el 14% de los menores, continuaban tomado fármacos unos 12 meses después de la investigación. La edad, género, ser caucásico, historia de abuso físico, seguro público, puntuación límite en la lista-guía de conductas de la infancia se asociaron con alta proporción de uso de medicamentos. Los estudios disponibles son transversales y no estudian el uso de psicofármacos a lo largo del tiempo.

Los estudios realizados a partir del NSCAW indican un uso creciente de servicios de salud mental por pacientes menores ambulatorios, pero de una manera especial entre los que se han reubicado fuera de hogares, incluso cuando se controla la variable “problemas de conducta”. Si el uso de servicios para salud mental aumenta, es muy posible que también esté aumentando el uso de psicofármacos en esta población.

Para comprobar esta hipótesis se ha aplicado a los datos del NSCAW un “modelo de crecimiento mixto” (GMM), que son técnicas estadísticas que permiten identificar subpoblaciones no observadas dentro de grupos de población que las incluyen, teniendo en cuenta el anidamiento de las observaciones temporales dentro de cada individuo. Se pretendió:  1) identificar grupos heterogéneos de menores sobre la base de su trayectoria temporal de uso de psicofármacos; 2) determinar en qué medida las características sociodemográficas, historia de maltrato, y problemas de conducta de los niños influye en la pertenencia a esos grupos.

Método
El NSCAW sigue una cohorte de 5501 menores de USA, con edades desde recién nacidos a 16 años. Está financiado por la Administración Federal para la Infancia y la Familia. Los datos se recogieron mediante un muestreo estratificado en dos etapas. En la primera etapa se seleccionaron las unidades primarias de muestreo (PSU), definidas como áreas geográficas que comprendían la población atendida por una agencia CW/CPS. De 100 PSU seleccionadas inicialmente, 8 tenían impedimentos legales para participar, de modo que solo se incluyeron 92 PSU. En la segunda etapa se identificaron 5504 menores, de entre los que estaban siendo atendidos por en las PSU entre octubre del 1999 y diciembre del 2000.

Se realizaron entrevistas con los menores (cuando era adecuado en función de la edad), sus cuidadores y con el correspondiente trabajador del CW/CPS en el primer corte y en los tres cortes posteriores, a los 12, 18 y 36 meses. En cada corte se preguntó si los menores tomaban en ese momento medicamentos pasa problemas emocionales, conductuales, de aprendizaje, de atención, o para abuso de sustancias, y también si estaban utilizando los servicios externos de consulta para salud mental, si estaban recibiendo servicios en lugares restrictivos (hospital o centros de día, cuidados en residencias, o como pacientes internados) por estos problemas. Hubo pocas pérdidas, ya que al 71% de los menores, cuidadores y trabajadores del caso solo les faltó una o ninguna entrevista.

De cada menor se registraron las siguientes variables consideradas independientes: las demográficas (edad, género, raza/etnicidad), emplazamiento (si vivía en su hogar o no), historia de diferentes tipos maltrato (abuso físico, abuso sexual, negligencia, abandono), problemas emocionales o conductuales (variable dicotómica que indica una puntuación de problemas igual o mayor al punto de corte clínico, que se ha preferido al rango límite para evitar la sobreestimación, utilizando las escalas Lista guía de conductas infantiles –CBCL- o en autoinforme de jóvenes –YSR- ), tipo de seguro médico (público/privado/ninguno), uso de servicios médicos generales, uso de servicios de salud mental para pacientes externos, uso de servicios de cuidados restrictivos. Las cinco primeras se midieron el  1º corte, las 3 últimas en los 4 cortes posteriores. Como variable dependiente se registró, en cada corte, el uso de psicofármacos (medicamentos para problemas emocionales,  conductuales, de aprendizaje, de atención o por abuso de sustancias). El grupo “tipo de uso de medicación” (uso bajo, uso elevado, uso creciente), se derivó observando el patrón de uso de medicación.

Se empleo GMM para identificar distintos grupos heterogéneos de menores con trayectorias variadas de uso de psicofármacos a lo largo del tiempo utilizando el paquete estadístico M-Plus, que es capaz de manejar problemas complejos que surgen cuando se analizan curvas de crecimiento. El patrón de datos omitidos se evaluó y con toda la información disponible se trató de estimar los valores perdidos.  Después de derivar los grupos, se hicieron análisis con la Chi-cuadrado y regresión logística multivariante, para estimar la asociación entre las variables independientes y la pertenecía a los grupos de patrón de uso de psicofármacos. La regresión logística y la polinómica mostraron resultados similares. Se ha preferido mostrar los resultados de las regresiones logísticas por ser de interpretación más fácil. Como los grupos de medicación mostraron una relación no lineal con la edad, esta se categorizó en tres grupos: 2-5 años, 6-11 años y ≥12 años. Como los modelos se mostraron tolerantes al mantenimiento de las tres variables de uso de servicio incluidas como controles, estas se mantuvieron en el modelo.

Resultados
La muestra estudiada se compuso de 2.521 menores entre 2 y 16 años, el 31% de 2 a 5 años, 48% entre 6 y 11 años, y 21% tenía ≥12 años. El 47% eran varones. Aproximadamente el 10% vivía fuera del hogar. El 47% eran caucásicos. Tenían historia de: negligencia el 55%, abuso físico 35%, abuso sexual el 14%, de abandono el 2%. El 44% de los menores tenían puntuaciones de problemas de conducta iguales o superiores al punto de corte clínico. El 63% estaba cubierto por Medicaid, pero el 10% carecía de seguro médico. El 27% reportó visitar al médico general, el 42% había visitado a un especialista en salud mental como paciente externo, el 14% había pasado parte del tiempo en cuidados restrictivos.

En el corte 1º, el 13% había utilizado medicación para problemas emocionales, conductuales, de aprendizaje, de atención o por abuso de sustancias. Esta cifra aumento hasta el 16% en el corte 4º. Globalmente, el 22% refirió haber estado utilizando estos medicamentos en uno o más de los cuatro cortes del estudio.

Se identificaron tres grupos de uso de medicación: 1) uso bajo  constituido por aquellos que hicieron un uso limitado de medicamentos, o no los utilizaron, a lo largo del tiempo; 2) uso creciente, aquellos que iniciaron la medicación en el tiempo de seguimiento de la investigación; y 3) uso elevado, aquellos que ya entraron en la investigación tomado medicamentos, o empezaron a tomarlos inmediatamente tras el comienzo de la investigación.  La mayoría de los menores se incluyeron en el grupo de bajo uso (85%; n=2057); el 4% (n=148) se incluyeron en el grupo de uso creciente; y el 12% (n=316) en el grupo de uso elevado, que recibió medicamentos todo o casi todo el tiempo a lo largo de los 3 años de duración del estudio.

La ubicación del menor fuera del hogar en el 1º corte fue más común en el grupo de uso creciente (p=0,0079). Los varones tuvieron más probabilidades de pertenecer a los grupos de uso elevado o de uso creciente (p=0,0000). Los menores de raza caucásica tenían más probabilidades de pertenecer a los grupos de uso elevado o de uso creciente, y de raza afro-americana era más probable que estuvieran en el grupo de bajo uso (p=0,0001). La mayoría de los niños con edades entre 2 y 5 años pertenecieron al grupo de bajo uso; los preescolares tendían a estar en los grupos de bajo uso o de uso creciente, y los mayores (≥12 años) era más probable que estuvieran el grupo de dosis altas (p=0,0000). Los menores con historia de abuso físico era más probable que pertenecieran a los grupos de uso creciente o de uso elevado (p=0,0185). Los que tenían historia de negligencia era más probable que estuvieran en los grupos de uso creciente o u so bajo (p=0,0234). Los menores que no tenían seguro medico eran más probable que pertenecieran al grupo de uso bajo (p=0,042).Los menores que consultaban al médico general (p=0,0000), al profesionales de salud mental (p=0,0000) o que hubieran recibido cuidados en entornos restrictivos (p=0,0000) era más probable que pertenecieran a los grupos de uso creciente o uso elevado.

El modelo de regresión logística que compara los grupos de uso creciente y uso bajo, mostró que los varones tenían 4,16 veces (IC95%: 2,16-8,00) más probabilidades que las menores de pertenecer al grupo de dosis crecientes. La edad fue un factor significativo en todas las comparaciones (p=0,02), pero solo se hizo aparente cuando se tomó como referencia el grupo de 6-11 años. Específicamente, los niños con edad ≥12 años presentaron una probabilidad de solo 0,35 veces (IC95%: 0,16-0,76) la de los niños entre 6-11 años de pertenecer al grupo de uso creciente. Los menores con historia de abuso físico tuvieron 2,82 veces (IC95%: 1,37-5,79) más probabilidades de pertenecer al grupo de dosis crecientes.

Consultar a servicios médicos generales (razón de apuestas –OR- 6,93; IC95%: 2,81-17,06); consultar a un especialista en salud mental como paciente externo (OR: 4,16; IC95%: 1,44-12,04), y el haber necesitado cuidados restrictivos (OR: 6,12; IC95%: 2,71-13,82) se asociaron fuertemente con uso de psicofármacos.

En el modelo de regresión logística que compara los grupos de uso elevado y uso bajo, los varones tuvieron más probabilidades de estar en el grupo de uso elevado (OR: 2,86; IC95%: 1,54-5,30). Los niños de los grupos de edad entre 6-11 años y de ≥12 años tenían más probabilidades que los del grupo de edades entre 2-5 años (OR: 4,22; IC95%: 1,72-10,32; y OR: 3,10; IC95%: 1,17-8,19; respectivamente) de estar en el grupo de dosis altas. Los afro-americanos tuvieron menos probabilidad (OR: 0,30; IC95%: 0,14-0,64) de pertenecer al grupo de uso elevado. Presentar problemas conductuales clínicamente relevantes se asoció con pertenecer al grupo de uso elevado (OR: 2,70; IC95%: 1,27-5,75). El uso de servicios de medicina general  (OR: 8,33; IC95%: 4,33-16,04); consultar como paciente externo servicios de salud mental (OR: 7,20; IC95%: 2,34-22,14), y haber recibido cuidados restrictivos (OR: 3,54, IC95%. 1,84-6,82) se asociaron positivamente con pertenecer al grupo de uso elevado.

Por último,  cuando se compara el grupo de uso creciente con el de uso elevado, el modelo de regresión logística solo encuentra tres variables significativas. Historia de abuso físico hacia más probable la pertenencia al grupo de uso creciente (OR: 2,86; IC95%: 1,15-7,10), al igual que tener historia de negligencia (OR: 4,48; IC95%: 1,70-11,78) y haber recibido cuidados restrictivos (OR: 2,62; IC95%: 1,22-5,61). Los niños con edad ≥12 años tenían menos probabilidad que los de edad entre 2-5 años de pertenecer al grupo de uso creciente (OR:0,16; IC95%: 0,03-0,81).

Discusión y conclusiones:
La mayoría de los menores que entran en el sistema de cuidados para el bienestar de la infancia tiene un uso bajo o no utilizan psicofármacos. Solo una pequeña proporción de niños comenzó a utilizar psicofármacos durante la investigación de CW/CPS. Pero una proporción importante tomaba estos medicamentos desde antes de entrar en el estudio y los han mantenido a lo largo del mismo.

Es preocupante que solo 27% de los niños visiten al médico general y el 42% visiten servicios de salud mental, cuando el 44% de ellos muestra puntuaciones de problemas de conducta en el rango clínicamente significativo y son indicativos de problemas emocionales graves.

Las variables que en este estudio se han encontrado relacionadas con el uso de psicofármacos son coherentes con los hallazgos descritos en estudios previos. Lo novedoso de este estudio es que los menores difieren en sus trayectorias de uso de psicofármacos, en función de diversas variables. Los diferentes patrones de uso de psicofármacos sugieren los profesionales implicados en el cuidado de estos menores (trabajadores sociales, médicos, o de salud mental) utilizan algunos mecanismos para clasificar las necesidades de salud mental de los menores desde su entrada en el sistema servicios de bienestar para la infancia. Como se toman estas decisiones y las modalidades de tratamiento recomendadas y utilizadas requieren investigaciones complementarias.

Este estudio no ha examinado ni el tipo, ni la cantidad de medicamentos recibidos, ni tampoco si el patrón de uso es continuo o episódico. Como no se han recogido diagnósticos clínicos tampoco puede hacer un análisis de la calidad del cuidado proporcionado.