PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Investigaciones

La crisis de los antibióticos: ¿podemos cambiar los 65 años de un intento fallido? (The Antibiotic Crisis: Can We Reverse 65 Years of Failed Stewardship?)
Brad Spellberg
Arch Intern Med 2011;171(12):1080-1081. doi:10.1001/archinternmed.2011.26
Traducido por Salud y Fármacos

Este artículo es un comentario sobre otra publicación: Decreased Antibiotic Utilization After Implementation of a Guideline for Inpatient Cellulitis and Cutaneous Abscess [1]

La sociedad está en medio de dos crisis convergentes de salud pública: un incremento vertiginoso de resistencia antibiótica y una caída impresionante de desarrollo de antibióticos nuevos [1-3]. Aunque muchos médicos conocen la crisis de la resistencia antibiótica, pocos se dan cuenta de la severidad del colapso del desarrollo de nuevos antibióticos.

Un Taller reciente, co-patrocinado por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas, la FDA, y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, se centró en las causas de la resistencia antibiótica y sus soluciones potenciales [4]. Como se enfatizó durante el Taller, las llamadas a realzar la necesidad desesperada de desarrollar nuevos antibióticos [5] deben complementarse con esfuerzos más efectivos para hacer cumplir las políticas que ayudan a prolongar la vida útil de los antibióticos existentes.  Las advertencias de no abusar de los antibióticos tienen una larga historia que se inició con el comentario de Sir Alexander Fleming, quien descubrió la penicilina, en 1945 [6].

Si queremos que los esfuerzos para hacer cumplir las directivas y políticas que promueven el uso adecuado de los antibióticos sean más efectivos que lo sucedido durante los últimos 65 años, hace falta algo más que repeticiones cansinas de gente importante. A través de  investigación continua debemos identificar y desarrollar nuevos medios que ayuden a promover la implementación del uso adecuado de los antibióticos, por ejemplo, usando diagnósticos moleculares rápidos [5], o teniendo  un mejor entendimiento de los procesos clínico patológicos.

El artículo de Jenkins et al. (Decreased antibiotic utilization after jmplementation of a guideline for inpatient cellulitis and cutaneous abscess) que se publica en este mismo número de los Archives of Internal Medicine es la continuación de un estudio observacional previo en el que se documentó una frecuencia alarmante del uso de una terapia prolongada, con un antibiótico inapropiado, de  amplio espectro en pacientes hospitalizados con infecciones de piel y de partes blandas (SSTIs) [7]. Después del primer estudio juntaron un equipo multidisciplinario para desarrollar una guía clínica para el manejo de SSTIs. La terapia empírica recomendada en la guía fue vancomicina; específicamente se desaconsejó el uso de antibióticos con actividad contra el bacilo gramnegativo (BNB) o anaerobios, que raramente causan SSTIs. En total se recomendó una terapia antibiótica de siete días, con uso de genéricos, orales, reduciendo la terapia cuando el paciente mejoraba clínicamente. Se hicieron esfuerzos sustanciales para diseminar la guía de tratamiento en todo el centro médico, y cada cuatrimestre se realizó una auditoría y  retroalimentó a los médicos para reforzar el seguimiento de la guía.

Al comparar el tratamiento de las SSTIs durante el primer año antes y después de la implementación, los investigadores encontraron reducciones substanciales en el uso de terapia antibiótica con actividad GNB (66% vs 36%), actividad anaeróbica (76% vs 49%), y actividad antipseudomonal  (28% vs 18%). Aun más, la mediana de la duración de la terapia antibiótica para SSTIs bajó de 13 a 10 días, y hubo un incremento substancial en la proporción de pacientes tratados durante menos de 10 días (14% vs 38%). No hubo incremento en las tasas de fracaso en el tratamiento a pesar del uso de antimicrobianos de menor espectro. Los investigadores también detectaron una reducción del uso de costosos estudios con modernas técnicas de diagnóstico por imagen (CT y MRI). Todo esto son buenas noticias e indica que una guía comprehensiva puede tener un efecto positivo en la prescripción de antibióticos para un infección común en un centro médico importante.

También hay malas noticias. Incluso después de la intervención, más de una tercera parte de los pacientes continuaba recibiendo terapia con un antibiótico de amplia actividad GNB. Casi un 20% de pacientes recibieron terapia con un agente antipseudomonal. Nuestro objetivo debería ser que estos porcentajes se acercaran a cero. Incluso más, más de la mitad de los pacientes continuaron recibiendo tratamiento durante más de 10 días, cuando los datos indicaban que la celulitis puede tratarse de forma efectiva en 5 días [8]. Teniendo en cuenta la crisis de antibióticos que estamos enfrentando, la prescripción de tratamientos prolongados con antibióticos con amplia actividad GNB para tratar SSTIs producidas por estreptococos y S aureus es inexcusable.  Por ello mientras Jenkins et al hacen una contribución importante demostrando que nuevos acercamientos para implementar el uso adecuado de antibióticos pueden ser efectivos, también ponen de relieve lo mucho que queda por hacer hasta que lleguemos a proteger los antibióticos.

Una limitación es que éste estudio se realizó en un solo centro, y hace falta más investigación para determinar si se puede generalizar la intervención a otras instituciones médicas diferentes. También más de la mitad de los casos identificados fueron excluidos del análisis, principalmente por complicaciones que alteraban las posibles características microbiológicas de las infecciones, o porque los pacientes eran demasiado jóvenes. No está claro si la guía de recomendaciones es segura y efectiva para pacientes que están más enfermos o aquellos con infecciones de otras características microbiológicas o para niños. Por otra parte, en el caso de infecciones menos severas, no queda nada claro que se requiera vancomicina, o cualquier otra terapia parenteral para tratar celulitis y abscesos cutáneos.  Genéricos, bioequivalentes de administración oral, tales como climdamicina parecen adecuados para tratar estas infecciones [9]. Es más, algunos han sugerido que no hace falta terapia antibiótica y que para tratar abscesos cutáneos sin complicaciones basta con la incisión y drenaje de la zona, desgraciadamente todavía no hay estudios con suficiente fuerza demostrativa para que se resuelva este debate [10].

Los antibióticos revolucionaron de forma fundamental la práctica médica al poner en manos de los prescriptores, por primera vez, una terapia médica amplia que beneficiaba a los pacientes [11-13]. En 1981, el médico Walsh McDermott escribió [14: 303]:

“No es exagerado decir que la introducción de [antibióticos] ha contribuido a hacer cambios en el siglo 20 como los que consiguió James Watts con la modificación que hizo de la máquina de vapor en el siglo 18. Con los antibióticos se sintió la llegada de un hito histórico. Un día no podíamos salvar vidas, o casi ninguna; al día siguiente lo podíamos hacer en un amplio espectro de enfermedades. Esto representaba la adquisición de un poder inaudito.”

Si queremos mantener este poder inaudito, los médicos deben implementar estrategias nuevas para preservar este precioso pero limitado recurso que son los antibióticos efectivos, incluso mientras intentamos renovar la fuente de desarrollo del antibiótico que se está secando.  Jenkins et al nos presentan una señal que anima y nos dicen que podemos mejorar y al mismo tiempo nos enseñan que queda mucho por hacer.

Referencias

1. Bad bugs no drugs: as antibiotic discovery stagnates, a public health crisis brews. http://www.idsociety.org/10×20.htm
2. Spellberg B, Guidos R, Gilbert D; et al, Infectious Diseases Society of America. The epidemic of antibiotic-resistant infections: a call to action for the medical community from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;46(2):155-164.
3. The bacterial challenge: time to react: call to narrow the gap between multidrug-resistant bacteria in the EU and the development of new antibacterial agents. www.ema.europa.eu/pdfs/human/antimicrobial_resistance/53394009en.pdf.
4. FDA/NIAID/IDSA Public Workshop: antibacterial resistance and diagnostic device and drug development research for bacterial diseases. http://www.idsociety.org/arworkshop.html.
5. Gilbert DN, Guidos RJ, Boucher HW; et al, Infectious Diseases Society of America. The 10 x ’20 Initiative: pursuing a global commitment to develop 10 new antibacterial drugs by 2020. Clin Infect Dis. 2010;50(8):1081-1083.
6. Penicillin’s finder assays its future. New York Times. 26 de junio, 1945: 21.
7. Jenkins TC, Sabel AL, Sarcone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Skin and soft-tissue infections requiring hospitalization at an academic medical center: opportunities for antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.
8. Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, Ellis MW, Starnes WF, Hasewinkle WC. Comparison of short-course (5 days) and standard (10 days) treatment for uncomplicated cellulitis. Arch Intern Med. 2004;164(15):1669-1674.
9. Frei CR, Miller ML, Lewis JS II, Lawson KA, Peddaiahgari R, Talbert RL. Retrospective cohort study of hospitalized adults treated with vancomycin or clindamycin for methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infections. Clin Ther. 2010;32(12):2024-2029.
10. Spellberg S, Boucher HW, Bradley J, Das A, Talbot G. To treat or not to treat: adjunctive antibiotics for uncomplicated abscesses. Ann Emerg Med. 2011;57(2):183-185.
11. Thomas L. The Youngest Science: Notes of a Medicine-Watcher. New York, NY: Viking Press; 1983
12. Spellberg B. Rising Plague: The Global Threat From Deadly Bacteria and Our Dwindling Arsenal to Fight Them. Amherst, NY: Prometheus Books; 2009.
13. McDermott W, Deuschle K, Adair J, Fulmer H, Loughlin B. Introducing modern medicine in a Navajo community. Science. 1960;131(3395):197–205. [PubMed]
14. McDermott W, Rogers DE. Social ramifications of control of microbial disease. Johns Hopkins Med J. 1982;151(6):302–312.