PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Investigaciones

La frecuencia de reveses médicos (The frequency of medical reverses)
Vinay Prasad, Victor Gall, Adam Cifu
Archives of Internal Medicine, 2011;171(18):1675-1676. doi:10.1001/archinternmed.2011.295
Traducido por Salud y Fármacos

Usamos el término revés para definir el fenómeno de un nuevo ensayo o prueba—superior a los predecesores porque tiene un mejor diseño, más poder demostrativo, o mejores controles—que contradice la práctica clínica vigente. En años recientes, se han dado reveses que responden a estas características. Se ha reducido el uso de la terapia hormonal [1], de agentes antiarrítmicos de clase IC [2], y del catéter de arteria pulmonar [3] cuando se demostró que o eran menos efectivos que lo que se había pensado antes o eran perjudiciales.  Los reveses no solo afectan a medicamentos y pruebas de diagnóstico. También se han contradicho indicaciones previamente aceptadas para cirugía y procedimientos médicos. En 2007, el ensayo Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) [4] encontró que no había evidencia para apoyar la intervención coronaria percutánea (por encima de la práctica médica), una indicación que había sido aceptada en el pasado. Las consecuencias de un revés son importantes. Un revés significa un error o daño a los pacientes que se sometieron a una práctica dudosa, que durante años se había considerado efectiva. Reveses también minan la confianza en el sistema médico. En nuestro estudio intentamos calcular la frecuencia de reveses examinando un año de artículos originales publicados en el New England Journal of Medicine.

Otros investigadores han estudiado la tasa de reveses en la investigación clínica [5]. A los estudios de intervenciones médicas siguen a menudo estudios que o llegan a un resultado opuesto o sugieren que la magnitud del efecto fue inicialmente sobre estimado. Entre las revistas que se citan con mucha frecuencia, Ioannidis [5] encontró que un 16% de prácticas fueron contraindicadas en estudios posteriores, y otro 16% encontraron que tenían efectos menores de los que inicialmente se habían reportado. Aquí, nosotros nos enfocamos en prácticas existentes que fueron contraindicadas en un periodo de tiempo específico en revistas de alto impacto. Conocer la tasa de reveses y sus factores predisponentes puede tener implicaciones para la aprobación de terapias médicas.

Métodos
Revisamos todos los artículos originales en el New Englad Journal of Medicine en 2009 (el último año completo cuando se hizo la investigación). Los artículos se clasificaron en base a si reportaban una práctica médica, ya fuera nueva o ya estaba aceptada, y si los resultados de los estudios eran positivos o negativos. Dos revisores independientemente clasificaron estos artículos (V.P y V.G.). Esto aportó un perfil altamente similar (peso Cohen 0,94). En los casos que hubo diferencias, un tercer revisor (A.C.) adjudicó aquellas discrepancias. Después, estudiamos la precondición o precondiciones que permitieron el revés en cada caso. Los dos revisores independientemente articularon la precondición (V.P. y A.C.) y se combinaron estos resultados. De nuevo se consiguió un perfil muy similar (peso Cohen 0,85).

Resultados
En el New England Journal of Medicine en 2009 se publicaron 212 artículos originales, 124 (58%) de los cuales hicieron alguna afirmación con respecto a la práctica médica. El resto fue predominantemente descriptivo, publicaciones de ciencia molecular. De estos 124 artículos, 89 (72%) investigaron una nueva práctica médica, mientras 35 (28%) estudiaban una práctica ya adoptada; 91 (73%) fueron ensayos clínicos aleatorios; 19 (15%) fueron estudios prospectivos de cohorte; 13 (10%) retrospectivos de cohorte; y uno estudio de casos y controles. De los 124 estudios, 82 (66%) reportaron resultados positivos y 42 (33%) reportaron resultados negativos; 12 (10%) reportaron una nueva práctica que no era mejor que la que se estaba utilizando; 61 (49%) informaron sobre una práctica superior a la que se utilizaba; (13%) reportaron una práctica existente que se confirmaba como beneficiosa y 16 (13%) constituía un revés; y 19 (15%) se clasificaron como indecisas.

El Cuadro 1 detalla los 16 reveses que aparecieron en 2009, y como cada artículo contradecía la práctica médica en uso. Reveses incluían terapias médicas (uso de prednisona entre niños pre-escolares con estertores secos, control estricto de la glicemia en unidades de cuidado intensivo y el uso rutinario de estatinas en hemodiálisis), procedimientos invasivos (extracción endoscópica de venas para los bypasses coronarios e intervenciones percutáneas coronarias para la oclusión arterial crónica y la arterosclerosis de las arterias renales), y pruebas de detección. En varios casos, el estudio contradijo las guías en uso, como se puede ver en la tercera columna del Cuadro 1.

El Cuadro 1 es un intento de identificar las razones subyacentes que permitieron que se revertiera el tratamiento. La confianza en modelos psicológicos como la primera causa para adoptar inicialmente la práctica fue la precondición más común que ocasionó el revés.

Comentario
El revés de la práctica médica no es raro en la literatura de gran impacto: 13% de los artículos que presentaban una mejora de práctica médica fueron revertidos en nuestra revisión de un año del New England Journal of Medicine. La gama de reveses que encontramos  es amplia e incluye muchas áreas de la práctica médica incluyendo pruebas de detección y todo tipo de terapias.

Uno puede cuestionar si todos los casos que hemos examinado son verdaderamente reveses. Estudios más recientes, aunque metodológicamente más robustos que sus predecesores pueden no ser correctos. Sin embargo, en general, estudios mejor controlados y con más poder metodológico sí tienden a producir  resultados más creíbles [6]. Si tenemos en cuenta la calidad de los estudios publicados en el New England Journal of Medicine, creemos que los resultados que hemos publicado serán probablemente duraderos. El tema de los reveses de la práctica médica tiene consecuencias enormes. Hacen falta más estudios y es de gran importancia hacerlos.

Referencias
1. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL; et al, Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(3):321-333..

2. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB; et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo: the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991;324(12):781-788.

3. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V; et al, ESCAPE Investigators and ESCAPE Study Coordinators. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE Trial. JAMA 2005;294(13):1625-1633.

4. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK; et al, COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356(15):1503-1516.

5. Ioannidis JP. Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical research. JAMA 2005;294(2):218-228.

6. Ioannidis JP. Why most published research findings are false (publicad online 30 de agosto). PLoS Med 2005;2(8):e124.