Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han reducido su campaña de salud pública contra la gripe a una sola consigna: “Tome 3″[1] vacunas preventivas, acciones cotidianas como lavarse las manos, y antivirales contra la influenza.

El año pasado, debido a las discrepancias entre la vacuna y el virus circulante, el mensaje se redujo esencialmente a “Tome 1”, ya que los CDC han promovido enfáticamente el uso de oseltamivir (Tamiflu) para tratar la enfermedad. La agencia ha declarado: “Los antivirales contra la gripe están infrautilizados. Si los consume temprano, podrían mantenerlo fuera del hospital e incluso podrían salvar su vida” [2].

En EE UU, una de las voces más influyentes para hacer recomendaciones de salud pública son los CDC. Por eso es tan importante que sus consejos sean científicamente sólidos, basados en evidencia producida de forma independiente. Por desgracia, en el caso del Tamilflu, los consejos de los CDC no cumplen con esas características. Aquí explicamos por qué – y ofrecemos sugerencias para solucionar el problema.

Tamiflu para todos

Las recomendaciones de los CDC consisten en tratar a todos los que tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones de la gripe, y por lo general hablan de “antivirales contra la influenza”, sin referirse a un producto específico. Sin embargo, oseltamivir es el único inhibidor de la neuraminidasa que existe en forma de píldora. Además, los CDC sostiene que “[el tratamiento] se puede considerar para cualquier paciente ambulatorio sintomático y previamente sano”, y también se puede iniciar más allá del plazo de dos días aprobado por la FDA, lo que de-facto se traduce en la recomendación de “Tamiflu para todos” a nivel nacional.

Mientras los CDC al promover el medicamento indican que el oseltamivir puede prevenir las complicaciones graves e incluso la muerte, no enfatizan sus efectos secundarios de forma sistemática y no los mencionaron en la rueda de prensa que organizaron. Esta omisión es particularmente sorpresiva si se tiene en cuenta que oseltamivir se asocia a altas tasas de náuseas y vómitos, y los últimos análisis [3] sugieren que podrían ocasionar daño renal y eventos adversos de tipo neuropsiquiátrico.

Un análisis de la evidencia

Muchas de las declaraciones del CDC se sustentan en estudios observacionales o están en contradicción con lo que han dicho otros grupos prominentes (Cuadro 1).

Cuadro 1. Ejemplos de la evidencia en que se sustentan las recomendaciones de los CDC para el tratamiento con oseltamivir

Por ejemplo, las recomendaciones oficiales de los CDC [11] sobre el uso de antivirales para la gripe, un extenso documento que fue actualizado por última vez en 2011, dice que entre los adultos tratados con oseltamivir se redujo de forma estadísticamente significativa el número de casos de neumonía y hospitalizaciones, y citan un análisis conjunto de 10 ensayos clínicos aleatorios escrito por la industria [4]. La FDA, sin embargo, teniendo acceso a todos los resultados de los ensayos clínicos que se hicieron como parte del programa de investigación del oseltamivir, ordenó formalmente a Roche que dejara de incluir en sus materiales promocionales la afirmación de que reduce las complicaciones de la gripe.

Además, exigió que Roche imprimiera en la etiqueta del producto [5]: “las infecciones bacterianas graves pueden comenzar con síntomas similares a la gripe, pueden coexistir con la gripe, o pueden surgir como complicación durante el episodio de influenza. No se ha demostrado que Tamiflu pueda prevenir este tipo de complicaciones. “Del mismo modo, una revisión de Cochrane concluyó que no había pruebas convincentes para decir que el fármaco reduce el riesgo de complicaciones graves, como la neumonía o las hospitalizaciones [12].

La afirmación que hacen los CDC sobre la capacidad de los antivirales para la gripe de salvar vidas es aún más problemática. Si bien la agencia ha hecho esa afirmación, la única evidencia existente consiste en estudios observacionales no controlados, retrospectivos, la mayor parte de una sola temporada de gripe (2009-2010). La dependencia del CDC en estudios observacionales pone en evidencia la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados que demuestren su presunto efecto contra la mortalidad. Pero la posición de la agencia es difícil de conciliar con su propia evaluación más técnica: una revisión sistemática de los estudios observacionales, patrocinada por la OMS en co-autoría con los CDC, planteaba serias dudas sobre su confiabilidad, etiquetando formalmente la calidad de los datos como “baja” [13]. Una preocupación adicional es que la pretensión de los CDC está, una vez más, directamente en contradicción con la FDA, que ha afirmado que la información revisada no demuestra que el consumo de antivirales contra la influenza reduzca la mortalidad [14].

Las recomendaciones de los CDC no se basan en un análisis independiente de los datos de los ensayos clínicos con oseltamivir. En lugar de examinar los datos de los ensayos clínicos como rutinariamente hace la FDA, los expertos de los CDC se basan en lo que aparece publicado en revistas. Esto es particularmente problemático en el caso de los antivirales contra la influenza porque la mayoría de los ensayos clínicos con oseltamivir no se han publicado en revistas médicas [15] y hay evidencia de que las revisiones sistemáticas sobre el tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa que ha financiado la industria llegan a conclusiones más optimistas que las realizadas por investigadores independientes [16]. En abril de 2014, Cochrane publicó un conjunto grande de informes sobre previos estudios clínicos con oseltamivir y zanamivir que hasta entonces habían sido confidenciales, pero hasta la fecha los CDC no han indicado que tengan intención de revisar y actualizar sus recomendaciones [17].

Otros países han sido más autocríticos y están re-evaluando la evidencia que respalda sus políticas nacionales sobre el uso antivirales contra la influenza. La Comisión Parlamentaria de Cuentas del Reino Unido, por ejemplo, condujo una investigación sobre los £424 millones que el gobierno gastó en oseltamivir, concluyendo que la decisión de acumular oseltamivir “se basó más en opinión que en la evidencia” [18]. En Alemania, destacadas organizaciones de la sociedad civil están asimismo cuestionando las inversiones del gobierno en antivirales contra la influenza [19] y solicitando que se vuelva a analizar la función de estos medicamentos en los programas de salud pública.

Lo que necesitamos

El movimiento social de datos abiertos está estableciendo nuevos estándares para evaluar los beneficios de las terapias, y el público merece que la utilización de estos datos en la elaboración de recomendaciones de salud pública sea un proceso abierto. Con el fin de garantizar que las recomendaciones se basen en evaluaciones completas y objetivas de todos los datos disponibles, proponemos los siguientes principios fundamentales:

Transparencia. La elaboración de recomendaciones generales de salud pública exige que se utilicen datos de alta calidad y métodos rigurosos y transparentes. Estos métodos deberían estar pre-especificados, documentarse en detalle, y ser accesibles al público. Cuando haya información inadecuada o contradictoria, las directrices de los CDC deben ser conservadoras al apoyar intervenciones; y al presentar la información sobre los beneficios se deben incluir los datos de seguridad. Se deben discutir las similitudes y diferencias con la FDA en cuanto a las hipótesis de trabajo, seguridad o eficacia; y las recomendaciones deben actualizarse regularmente a medida que aparece información nueva, documentando las fuentes de información en que se sustentan las orientaciones claramente definidas.

Datos subyacentes de prueba. La mayor disponibilidad del público a los datos de prueba que antes sólo tenían los reguladores crea la obligación de revisar estos datos. La información sobre los antivirales contra la gripe está ahora disponible y debe ser analizada por los CDC para evaluar la exactitud de sus recomendaciones.

Los ensayos prospectivos. Se deben realizar ensayos clínicos, financiados de forma independiente, para abordar las deficiencias en la evidencia y asegurar que las recomendaciones de salud pública se basan en datos de muy buena calidad. Dado el gran número de pacientes que cada temporada se infectan con gripe, deberían poderse reclutar pacientes para hacer ensayos clínicos de gran tamaño y así poder detectar incluso eventos raros. Los CDC podrían financiarlos, al igual que cualquier otra agencia que tenga una misión de salud pública, incluyendo el control de la influenza.

Declaración de conflictos de intereses. Se debe exigir que los CDC cumplan con los mismos estándares que se exigen de los investigadores y los médicos, y divulgue públicamente los posibles conflictos de interés de la agencia y de sus miembros individuales, como se exige a los miembros de sus comités de asesores externos. Por ejemplo, el sitio web sobre la influenza de los CDC no dice que recibieron una subvención de US$198,000 de Roche para la campaña “Tome 3”. Divulgar esta información es esencial para que los CDC mantengan su condición de árbitros independientes y proveedores objetivos de información en salud.

Directrices centradas en el paciente. Las recomendaciones de los CDC se desarrollan a través de un proceso que involucra a un comité asesor a nivel federal y no incluye aportes de pacientes ni de médicos generales – los dos grupos más afectados e involucrados en la enfermedad de la gripe. Vale la pena recordar que la gripe no es una enfermedad “de expertos”, sino una enfermedad común que anualmente ocasiona síntomas al 5-20% ciento de los estadounidenses, según los CDC. Como tal, los médicos pueden contribuir con su valiosa experiencia y diversos grupos de pacientes tendrán diferentes preferencias en torno a los beneficios y daños de los antivirales contra la influenza. Los CDC debe dar a los médicos generales y a los pacientes un lugar en la mesa para establecer las prioridades y el acercamiento a la gestión de la gripe.

Este año, debemos recibir el final de la temporada de la gripe con la resolución de reevaluar las recomendaciones vigentes sobre el uso de antivirales contra la influenza. El público merece recomendaciones gubernamentales diseñadas tras un proceso transparente que aproveche plenamente la oportunidad de tener acceso a los datos y prometa fortalecer nuestra capacidad para tomar decisiones de salud pública basadas en datos empíricos.

Nota: La versión en inglés contiene la declaración de conflictos de interés de los autores de este artículo.