En los últimos meses, se han presentado cuatro proyectos de ley en el Congreso que tienen como objetivo promover la transparencia en el precio de los medicamentos que requieren receta. Estos proyectos de ley-HR 1038, HR 1316, S.3308 y, a principios de esta semana, uno llamado C-THRU- se refieren, en gran medida, a los administradores de beneficios de farmacia (PBM), un componente de la industria farmacéutica hasta ahora no reconocido.

Los PBMs se han convertido en EE UU en una parte integral de la cadena de suministro de productos farmacéuticos -esto es, la ruta que sigue un fármaco desde la planta de fabricación al botiquín de la casa- después de la aprobación de la Ley de Modernización de Medicare en 2013. En los últimos años, según esta ley, los PBMs se han convertido en causa de preocupación porque elevan los precios de los medicamentos e interfieren con el acceso a los medicamentos. En 2015, Express Scripts, la PBM más grande de EE UU, reportó ganancias superiores a los US$660 millones, correspondientes a un volumen de ventas superior a los US$25.000 millones.

Sin embardo, si bien los precios y al acceso los medicamentos depende cada vez más de estos PBM, se sabe my poco sobre su funcionamiento, que ha permanecido prácticamente oculto. A principios de este año, Community Oncology Alliance (COA), una organización que defiende los intereses de los que proveedores de servicios comunitarios a pacientes con cáncer, encargó un informe que estudiara cómo funcionan los PBM y sus consecuencias [1]. Newsweek habló con el Director Ejecutivo de la COA, Ted Okon, sobre lo que muchos expertos en salud creen que es el último villano de Big Pharma.

¿Por qué decidió COA estudiar el papel que desempeñan los PBM en el acceso a los medicamentos y la fijación de precios?
Las oficinas comunitarias de oncología proporcionan casi el 60% de los servicios de salud para pacientes de cáncer en EE UU. A menudo, estas pequeñas oficinas tienen sus propias farmacias o establecimientos para dispensar los fármacos. Muchos fármacos para el cáncer, en particular los nuevos, medicamentos orales, son muy caros y la típica farmacia de la esquina no los tiene en el almacén. Además, tal como funcionan los tratamientos de los pacientes con cáncer, lo ideal es que el médicamento esté disponible en la clínica.

En los últimos años, sin embargo, los PBMs han tenido un papel más prominente en el cuidado del cáncer. Estas empresas están decidiendo los medicamentos que el médico puede prescribir y la forma en que los pacientes van a acceder a los medicamentos. Estos problemas han ido en aumento, lo que nos lleva a investigar cómo operan realmente los PBMs.

¿Qué son PBMs y cómo surgieron?
Los PBMs surgieron a principios de los años 2000, después de que se aprobara la Ley de Modernización de Medicare (MMA) en 2003. MMA incluyó la creación de Medicare Parte D, que es la parte del programa Medicare que cubre los medicamentos de venta con receta. Las PBMs son compañías que surgieron para responder a una necesidad creada por la Parte D: un intermediario entre la aseguradora, incluyendo Medicare, y la farmacia. La idea era que las PBMs identificaran a los pacientes elegibles, redujeran la carga administrativa del proveedor de beneficios y negociaran los precios de los medicamentos con la industria farmacéutica. Se suponía que el sector privado estaba mejor posicionado para desempeñar este papel de intermediario.

Los nuevos tratamientos para la hepatitis C son un buen ejemplo reciente. Hace unos años se comercializó un medicamento curativo que era increíblemente caro. Cuando apareció un segundo tratamiento curativo, Express Scripts le dijo al primer fabricante que no pondría su fármaco en el formulario Express Scripts a menos que la compañía bajara el precio al del segundo fármaco. El PBM anunció esta negociación como ejemplo de cómo pueden beneficiar a los pacientes.

¿Cómo negocian los PBMs los precios con las compañías farmacéuticas?
Desde su inicio, los PBMs negociaban precios a través de descuentos y de reembolsos después de las ventas. Los PBM crearon formularios-listas de fármacos preferidos- e insistieron en que los productores de medicamentos hicieran ciertos descuentos a cambio de incluirlos en el formulario. Los medicamentos que no se incluyen en los formularios, no están cubiertos por las compañías aseguradoras y los médicos no pueden prescribirlos; lo cual otorga a las PBMs bastante poder para negociar precios. Medicare carece de formulario propio, otorgándoles todavía más poder a estas empresas.

¿Hay competencia entre los PBMs?
Al principio, hubo varios PBMs distintos que activamente proveían servicios como intermediarios. Pero a lo largo de los años, estas empresas se consolidaron. Ahora, se estima que tres empresas controlan entre el 80 y el 85% del mercado, posiblemente más. Algunas empresas que se habían dedicado a otros aspectos relacionados con los medicamentos crearon su propia PBM, como CVS Caremark. La compañía de seguros United Healthcare tiene su propia PMB, llamada OptumRx. Express Scripts es una PBM independiente. Estas tres compañías controlan la mayor parte del mercado.

Entonces, ¿Qué hacen las PBMs para elevar los precios de los medicamentos?
Este tema es turbio, principalmente porque las PBMs carecen de transparencia. He oído que estas empresas hacen hincapié en la importancia de la transparencia, excepto poara sus interacciones con las compañías farmacéuticas. Las PBMs afirman que estas interacciones son la “salsa secreta” que les permite mantener los precios bajos. Pero he llegado a la conclusión de que esta falta de transparencia está haciendo que aumenten los precios.

¿Qué está pasando entre bastidores?
Digamos que un fabricante asigna un precio de lista de US$10 a un medicamento. La PBM luego le dice a la compañía que no incluirá el medicamento en su formulario a menos que reciba un descuento. La voluntad del fabricante de ofrecer un descuento para ese fármaco, y determinar el valor de ese descuento, se guía por algunos factores: el poder de la PBM, que su consolidación ha ido aumentando; el número de productos comercializados que compiten con ese medicamento; y también el tamaño de la compañía farmacéutica.

La compañía farmacéutica ofrece a la PBM un precio rebajado de US$8. Si la PBM no acepta ese precio, la compañía puede ofrecer un descuento adicional de US$2 si las ventas del medicamento llegan a una cantidad designada. Cuanto mayor poder tiene la PBM, mayores descuentos pueden exigir-y el hecho de que tres PBMs controlen la gran mayoría del mercado hace que estas tres compañías sean muy poderosas.

Pero, esta práctica de negociación ¿cómo hace que suban los precios?
Las PBMs quieren ganar dinero. Para ello, cobran honorarios a las farmacias, ya sea un negocio minorista o una clínica comunitaria de oncología. En las clínicas de oncología comunitaria, estos honorarios han aumentado dramáticamente en los últimos años, de 3% a 11%. Los medicamentos contra el cáncer ya son caros, y ahora las PBMs están imponiendo una tarifa adicional calculada como porcentaje del costo de esa costosa droga.

A la luz de estas prácticas, las PBMs ganan más dinero si pagan el precio que está más cerca del precio de lista y si en lugar de hacer descuentos reciben un reembolso por las ventas. Cuanto mayor sea el precio del medicamento, mayor será la tarifa que la PBM cobra a la farmacia. Así que no tienen incentivos para negociar las rebajas que podrían obtener. Sus honorarios están basados en los precios de lista, pero el precio neto que paga la PBM por el medicamento es mucho menor debido a los reembolsos.

Además, las compañías farmacéuticas al establecer sus precios de lista anticipan grandes descuentos y reembolsos. Como resultado, fijan sus precios de lista más altos para que el precio negociado sea tan alto como sea posible.

¿Cómo afecta este enfoque a los pacientes?
Los pacientes se ven afectados de muchas maneras. En términos de costo, los pacientes tienen que pagar los copagos de los medicamentos a sus aseguradores, y están pagando, directa o indirectamente, la tarifa de las PBMs. Y todos estos honorarios se basan en el precio de lista, que no es realmente el que la PBM está pagando.

Cuanto más pagan los pacientes de Medicare por los medicamentos de venta con receta, más rápidamente ingresan en el llamado “agujero del donut” y pasan a ser responsables de todos los costos de atención médica. Cuanto más rápidamente ingresan en el agujero del donut, más rápidamente salen, lo que aumenta los costos para Medicare, y Medicare está financiado por los contribuyentes.

Más allá del costo, la PBMs ¿afectan a los pacientes?
Sí. A veces, los médicos deben llamar a la PBM antes de prescribir un medicamento. El PBM puede requerir que sea su propia farmacia especializada la que entregue el fármaco al paciente en lugar de hacerlo a través de la farmacia del paciente, lo que provoca retrasos. A veces una PBM se niega a cubrir un medicamento, obligando al médico a hacer piruetas para obtenerlo para el paciente. Todo esto incrementa el costo, porque el copago termina siendo más alto, a veces mucho más alto.

¿Qué benefios aportan las PBMs?
Hemos llegado a un punto en el que las PBMs, no sólo no aportan nada sino que están haciendo lo contrario: retrasan la entrega, aumentos los procios y dificultan el acceso y ponen grandes presiones a las farmacias porque quieren hacerse dueñas del negocio. Las PBMs solían ser el sheriff. Pero se han convertido en sheriff, jurado, juez y verdugo.

¿La legislación actual podría cambiar esta situación?
Los cuatro proyectos de ley actuales podrían unirse de alguna manera para imponer restricciones estrictas a las PBMs.