El consentimiento informado se reconoce internacionalmente como uno de los principios éticos esenciales de la investigación con seres humanos. Desde la perspectiva ética y legal, la obtención del consentimiento informado tiene como objetivo: respetar y promover la autonomía de los participantes en la investigación, y proteger a los sujetos de investigación de posibles daños o de la explotación. El proceso de otorgar el consentimiento informado involucra cinco criterios: 1. El deseo de participar en el estudio; 2. La capacidad de tomar una decisión; 3. La información que se comparte; 4. La comprensión de la información, y 5. La decisión de participar.

La calidad del proceso de obtención del consentimiento informado viene determinada por el nivel de comprensión de los participantes y por su nivel de autonomía en la toma de decisiones (ausencia de coerción). Varios estudios han demostrado que, en general, los participantes en ensayos clínicos ignoran aspectos del estudio que podrían influir en su decisión de participar. En este sentido los críticos temen que el proceso de toma del consentimiento informado en muchos ensayos clínicos no cumple con los objetivos establecidos.

Con frecuencia se habla de fallos en el proceso de consentimiento informado en referencia a los ensayos clínicos que se realizan en países en desarrollo. El consentimiento informado inadecuado se ha asociado a los bajos niveles de educación, la falta de familiaridad con la investigación biomédica, y el acceso limitado a servicios de salud que prevalece en esos países. Sin embrago, un metaanálisis demuestra que el problema no se limita a los países en desarrollo y que hay varios aspectos del consentimiento informado que los participantes, independientemente de su país de residencia, no entienden (Tam et al, 2015). Uno de los pocos estudios que compara la calidad del consentimiento informado entre los países en desarrollo y los países desarrollados revela que no hubo grandes diferencias (Ellis et al, 2010).

La mayoría de estudios sobre consentimiento informado reconocen problemas de metodología, y el uso de métodos diferentes impide que se pueda comparar la calidad del consentimiento informado entre los ensayos clínicos, y entre los países en desarrollo y los desarrollados.

El objetivo de este estudio es determinar si la calidad del consentimiento informado en ensayos clínicos realizados en países en desarrollo difiere de la calidad del consentimiento informado en países de altos ingresos. La identificación de diferencias puede contribuir a desarrollar estrategias para proteger a los participantes en cada centro de investigación.

Métodos
Objetivo: Comparar la calidad del consentimiento informado en dos ensayos clínicos Fase I con vacuna contra en anquilostoma (Na-GST-1/Alhydrogel)realizados en Brasil y en Estados Unidos. Se reclutaron pacientes en Belo Horizonte y Americaninhas en Brasil, y en Washington DC en EE UU.

El ensayo clínico fase I de la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna Na-GST-1/Alhydrogel administrada con o sin el inmunoestimulante GLA-AF a voluntarios sanos (protocolo SV1-10-01, NCT01261130) se realizó entre 2011 y 2014. El objetivo de este ensayo era detectar la frecuencia de efectos secundarios. Para establecer la seguridad de la vacuna en la población no expuesta al anquilostoma antes de testarla en la zona endémica, se empezó administrando vacunas en Belo Horizonte, una zona no endémica, y luego en el área rural endémica de Americaninhas.

En el 2014 se realizó un ensayo clínico parecido en Washington DC (protocolo SVI-GST-03, NCT02143518) en el que se administró la vacuna Na-GST-1/Alhydrogel con y sin un inmunoestimulante (un CPG oligodeoxynucleotido).

En ambos ensayos clínicos se inscribieron pacientes adultos (18-45 años de edad en Brasil, y 18-50 en Washington). La administración de la vacuna fue por vía intramuscular y fue administrada a los 0, 2 y 4 meses.

Lugar de la investigación
Belo Horizonte es la capital del estado de Minas Gerais, tiene una población de 2,5 millones de habitantes y un índice de desarrollo muy alto (0.81). Americaninhas es una zona rural, con 1500 habitantes, situada a 556 kilómetros de Belo Horizonte, con un índice de desarrollo de 0.6, lo que lo sitúa entre los seis más bajos del estado, y el 57,1% de los habitantes son analfabetos.

El ensayo clínico realizado en EE UU se implementó en la clínica ambulatoria George Washington, afiliada al hospital con el mismo nombre, que se ubica en el centro de Washington DC.

Los participantes en ambos ensayos recibieron información sobre el experimento y los que decidieron participar firmaron el consentimiento informado que habían aprobado los comités de ética de las respectivas instituciones, Centro de Pesquisas René Rachou y el Ministerio federal de Salud, y George Washington University.

Los consentimientos informados que se utilizaron en ambos ensayos eran prácticamente iguales, solo se diferenciaban en la descripción del coadyuvante y en aspectos específicos que exige la regulación de cada país, como por ejemplo la referencia a la ley de portabilidad del seguro médico y de responsabilidad (HIPAA) en EE UU. La información sobre la justificación y objetivos del estudio, la naturaleza de la vacuna, sus riesgos y beneficios, el número de dosis, la duración del estudio, el número de procedimientos a que deberían someterse, la voluntariedad de su participación y el derecho a retirarse del estudio cuando quisieran sin miedo a las represalias, era la misma. El llenado de un cuestionario sobre el consentimiento informado era opcional y no era necesario para participar en el resto del estudio.

Recolección de información
Se recopiló información utilizando un cuestionario semi-estructurado con 32 preguntas para evaluar si los participantes habían entendido la información incluida en la forma de consentimiento informado y el carácter voluntario de su participación. Más concretamente, el cuestionario evaluaba su conocimiento sobre el objetivo del ensayo clínico, el método, la duración del ensayo, los derechos de los participantes, y los posibles riesgos y beneficios de su participación. También se recopiló información socio-demográfica.

Los investigadores utilizaron varias estrategias para asegurar que los entrevistados entendían las preguntas. La versión original del cuestionario fue elaborada en portugués y posteriormente traducida al inglés. Las preguntas se dejaron abiertas para mejorar la confiabilidad del instrumento y evitar que las opciones de respuesta influyeran en los participantes. Un estudio de Lindegger et al (2006) demostró que las preguntas cerradas sobre-estimaban la comprensión del consentimiento informado.

En Brasil, estudiantes de enfermería, educación, sicología y medicina, totalmente independientes del ensayo clínico y debidamente entrenados, administraron el cuestionario. En EE UU el cuestionario fue auto administrado en la clínica donde se reclutó a los participantes. Estas diferencias metodológicas obedecen a las diferencias en los niveles de educación de los participantes.

Para llenar cada cuestionario se requerían unos 10 minutos, y la mayoría de los cuestionarios fueron llenados el día en que los participantes recibieron la primera dosis de vacuna, y en algunos casos – dispersos entre todos los centros de investigación- inmediatamente después de firmar el consentimiento informado.

Resultados
Un total de 105 participantes aceptaron participar en este estudio y firmaron el consentimiento informado: 63 de Americaninhas (de un total de 66 pacientes inscritos en el ensayo clínico); 18 de Belo Horizonte de los 30 que se habían inscrito, y los 24 participantes en el ensayo clínico implementado en Washington DC. No se recopiló información sobre las razones por las que los participantes brasileños, especialmente de Belo Horizonte, se negaron a participar.

La edad media de los entrevistados era de 29,3 años (DS=8,9; rango 18-50), con diferencias importantes entre los diferentes centros (Americaninhas 29,6; Belo Horizonte 23,7 y Washington DC 32,8). El 46,7 eran mujeres, sin variaciones importantes entre las tres localidades. Cuatro participantes, todos de Americaninhas, eran analfabetos, 37 habían completado la escuela primaria, 33 la escuela secundaria, 25 habían recibido educación post-secundaria y 6 tenían formación postgraduada. Se detectaron diferencias significativas en los niveles de educación de los participantes según su lugar de residencia. Los residentes en Washington DC tenían los niveles más altos de educación, seguidos por los de Belo Horizonte y los de Americaninhas.

La mayoría de los participantes carecía de seguro de salud (73,3%), no había participado nunca en un ensayo clínico (74,3%) y no tenían un contrato de trabajo (68,6%). La distribución de participantes sin seguro de salud fue diferente según el lugar del estudio: en Washington, el 79,1% de los participantes tenían seguro, pero solo el 16,6% de los reclutados en Belo Horizonte y el 4% de los que residían en Americaninhas lo tenían. Mientras la mayoría de participantes de Americaninhas (71,3%) y de Washington DC (79,1%) tenían un contrato de trabajo, solo el 44,4% de los participantes de Belo Horizonte estaban contratados. El 55,5% de los participantes en el ensayo clínico de Washington habían participado en otros ensayos clínicos, frente al 0,5% de los participantes de Belo Horizonte y el 25,5% de los de Americaninhas.

El Cuadro 1 muestra la frecuencia absoluta y relativa de respuestas correctas a las preguntas que evaluaban el conocimiento sobre el ensayo clínico según la información incluida en la forma de consentimiento informado.

La mayoría de los participantes sabía las respuestas correctas de al menos siete de once preguntas. Los participantes de Belo Horizonte tuvieron el porcentaje más elevado de respuestas correctas, con una media de cinco respuestas (45%) correctas, seguidas de cuatro en EE UU (36%) y una en Americaninhas (19%).

La mayoría de los participantes sabía que su participación era voluntaria y que negarse a participar no tendría consecuencias negativas. Sin embargo solo el 51% de los residentes en Americaninhas reconocían que negarse a participar no tendría consecuencias negativas, comparado con 83 y 87% en EE UU y en Belo Horizonte, respectivamente.

Como se muestra en el Cuadro 1, hubo diferencias significativas en el conocimiento que los participantes de los diferentes lugares tenían sobre el objetivo del estudio (p=0,001), las consecuencias de decidir no participar en el estudio (p=0,002), los riesgos potenciales de la vacuna (p=0,037), y la posibilidad de sufrir efectos adversos no anticipados (p=0,001).

El Cuadro 2 presenta el Índice de conocimiento por lugar del estudio. El índice de conocimiento se obtuvo calculando la media de respuestas correctas a estas preguntas del cuestionario.

Cuadro 2. Índice de conocimiento por lugar del estudio

El Cuadro 3 presenta información sobre la actitud de los participantes hacia la investigación clínica y su grado de autonomía al aceptar participar en el ensayo clínico. En las tres localidades, la mayoría de los participantes dijeron no tener miedo de participar en la investigación y confiar en los investigadores responsables del estudio. A diferencia de los residentes en EE UU y en Amerininhas, el 72% de los participantes de Belo Horizonte reconocieron haberse inscrito en el ensayo únicamente por los beneficios.

El 40% de los participantes de Belo Horizonte y Washington DC tenían dudas acerca de su participación en el ensayo clínico, pero solo el 1,5% de los residentes en Americaninhas admitieron tener dudas y el 90,5% creía que su salud mejoraría por participar en el ensayo clínico.

Solo el 4,2% de los participantes en Washington tenían miedo de participar, lo que es muy inferior al 38,1% de los residentes en Americaninhas y el 27,7% de los residentes en Belo Horizonte que expresaron miedo. Comparado con EE UU, parece ser que en Brasil las reuniones con los miembros del equipo influyen mucho más en la decisión de los participantes de inscribirse en el estudio. El 77,8% de los participantes de Belo Horizonte y 76,2% de los de Americaninhas dijeron haberse sentido influidos por la reunión con el equipo del estudio, mientras que en Washington solo el 41,6% de los participantes reconocieron esa influencia.

Al hablar sobre la motivación para participar en el ensayo clínico, los participantes brasileños mencionaron ventajas personales o sociales, mientras que solo el 17,4% de los participantes en Washington dijeron que la participación aportaría beneficios a la sociedad a través del desarrollo de una nueva vacuna. El motivo que citaron con mayor frecuencia los participantes de Americaninhas era de tipo personal, mientras que la mitad de los residentes en Belo Horizonte querían beneficiar a otros. (Ver Cuadro 4)

Discusión
Los investigadores concluyen que en general no hay diferencia en la calidad del conocimiento de la información contenida en el consentimiento informado entre los participantes de Brasil (Belo Horizonte) y los de EEUU. Sin embargo, el estudio detectó diferencias en el conocimiento entre los participantes de Americaninhas, Belo Horizonte y Washington DC, siendo los participantes de Americaninhas los que tuvieron peor conocimiento del ensayo clínico (quizás por su estatus socioeconómico). Sin embargo cabe destacar que todos los participantes tenían un nivel de conocimiento inferior al deseable, especialmente en referencia a la naturaleza experimental del estudio, los riesgos y beneficios potenciales y las recompensas por participar en el ensayo. La falta de entendimiento del consentimiento informado afecta la voluntariedad del paciente para participar.

Es posible que los participantes de Americaninhas no entendieran el objetivo científico del ensayo clínico y pensaran que estaban recibiendo atención médica (concepto Terapéutico Errado). El hecho de que esto sucediera durante un ensayo clínico Fase I, que por definición no puede aportar ningún beneficio directo, puede deberse a que podían recibir la vacuna de la hepatitis B si formaban parte del grupo control o al terminar el estudio si no lo eran, y en caso necesario recibían tratamiento para la anemia y para la anquilostomatosis, o eran referidos a otros servicios.

Llama la atención que los participantes que peor entendieron el consentimiento informado, los de Americaninhas, son los que expresaron menos dudas sobre la investigación en la que estaban participando. Esto podría deberse a su bajo nivel de educación, pero también a la confianza en su médico, que en este caso fungía como investigador. Por otra parte, también puede haber influido que estos participantes pensaran que se iban a beneficiar personalmente y sintieran que debían aceptar las sugerencias de su médico-investigador.

Nota de los editores: El artículo original contiene 7 cuadros y 55 referencias.