GlaxoSmithKline ha realizado el primer ensayo clínico del mundo de un medicamento bajo condiciones del “mundo real” – y lo ha observado de cerca la industria, cada vez más presionada por demostrar que sus medicamentos tienen valor para los sistemas de salud que tienen recursos financieros limitados.

En la primera experiencia global de las farmacéuticas, GSK obtuvo permiso para testar Relvar, un medicamento para tratar el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) antes de que hubiera recibido la aprobación final de la agencia reguladora. Lo hizo estableciendo un sistema electrónico de monitoreo de datos de pacientes que aseguraba que cualquier reacción adversa se comunicaba inmediatamente a los médicos. Martin Gibson, profesor de la Universidad de Manchester y médico senior especializado en diabetes, dirigió el equipo que diseñó la tecnología del ensayo, vinculando la atención primaria, los hospitales y las farmacias del municipio de Salford, parte de Greater Manchester.

Gibson dijo que se han puesto en contacto con él “docenas” de compañías farmacéuticas, incluyendo algunas de las más grandes, que están planeando llevar a cabo sus propios ensayos usando la misma base de datos de Salford. Algunas están a punto de comenzar, agregó Gibson, aunque se negó a nombrar a las compañías involucradas debido a las cláusulas de confidencialidad comercial.

GSK llevó a cabo el ensayo de cuatro años en las condiciones cotidianas de la práctica general en Greater Manchester. El viernes, la ciudad anunció que se están discutiendo nuevas colaboraciones, con el objetivo de asegurar la mejor relación calidad-precio para su gasto anual en medicamentos de £1.000 millones. El grupo hizo anuncios para reclutar pacientes, y casi cualquier paciente con EPOC, por muy mayores o enfermos que estuvieran, podían participar.

En un cambio sorprendente de la práctica convencional, los médicos podían sacar a los pacientes tratados con Relvar a mitad del ensayo, si creían que otro tratamiento funcionaría mejor – sin que los pacientes abandonaron su participación en el ensayo. A medida que el sistema de atención médica cambia, particularmente en EE UU, el modelo tradicional de ventas, en que los medicamentos se venden directamente a médicos individuales, es cada vez menos frecuente. Ahora las farmacéuticas deben convencer a una amplia gama de partes interesadas, incluyendo las aseguradoras y los hospitales, de que sus medicamentos tienen una buena relación calidad-precio.

Patrick Vallance, presidente de investigación y desarrollo de GSK, reconoce que algunos, incluso dentro de la empresa, inicialmente tenían dudas sobre el estudio. “La gente dijo ‘¿a quién le importa realmente lo que sucede en un lugar en el norte de Inglaterra?’, Y ‘nadie en EE UU va a prestarle atención'”. De hecho, dice Vallance, la FDA y otras organizaciones, como la National Academy of Science, “están prestando mucha atención… ya que están estudiando cómo establecer sistemas para generar lo que se llama evidencia del mundo real.”

La Ley 21st Century Cures, una de las últimas aprobadas durante la administración de Obama, en algunas circunstancias permite que una farmacéutica obtenga la aprobación de un medicamento para un nuevo tratamiento si se presenta evidencia basada en datos obtenidos en el mundo real, es decir en la práctica clínica, sin la necesidad de hacer un ensayo clínico tradicional. Andrew Baum, director global de investigación en salud de Citigroup, dice: “Los datos del mundo real están cobrando definitivamente una mayor importancia”.

GSK depende en gran medida de los ingresos de su franquicia respiratoria. Las ventas totales de productos farmacéuticos en 2016 fueron £16.100 millones, de los cuales las ventas de productos respiratorios representaron £6.500 millones, o alrededor de 40%. Pero Advair, un tratamiento para el asma que ha sido durante mucho tiempo uno de sus productos de gran éxito, perdió la patente en EE UU en 2010 y la FDA está a punto de aprobar un genérico. Relvar, que se comercializa en EE UU como Breo, es uno de los medicamentos en los que la compañía confía para compensar la pérdida de ingresos.

En 2016, las ventas de Relvar alcanzaron unos £620 millones—en comparación con los £3.500 millones en ventas de Advair. Lo que GSK descubrió en el estudio fue que Relvar, un inhalador que solo se utiliza una vez al día, reducía la incidencia de síntomas agudos como los problemas respiratorios graves en más de un 8% cuando se comparaba con otros fármacos.

La reducción parecía responder a los fallos de adherencia de los pacientes que con frecuencia se olvidan de tomar la medicina o no siguen las instrucciones – por ello una medicina que se solo hay que tomar una vez al día en lugar de dos, mejoró los resultados.

El Dr. Vallance sugiere que el estudio de Salford consiguió esta información que no hubiera sido posible conseguirla en un ensayo clínico tradicional en el cual se hubiera monitoreados cuidadosamente a los pacientes para asegurar que los medicamentos se tomaran exactamente según lo prescrito. Reconoce que el ensayo tenía” un alto riesgo”, dado que el fármaco se comparaba contra otros medicamentos que tenían “prácticamente el mismo mecanismo de acción”.

Dr. Vallance dice: “Normalmente se espera que el experimento encuentre que ‘no hay diferencia’, pero descubrió que si era ‘diferente’ probablemente por la forma en que se tomaba.” Sin embargo, lo importante para aquellos que controlan los gastos sea saber es si los medicamentos disminuyan la presión fiscal en el sistema de salud, por ejemplo reduciendo las costosas hospitalizaciones. La evidencia inicial del ensayo, sin embargo, no mostró una reducción significativa de consultas de atención primaria u hospitalaria de pacientes con EPCO.

De hecho, el número de visitas de atención primaria por síntomas no respiratorios aumentó en las primeras semanas. El doctor David Leather, jefe de asuntos médicos globales de medicamentos respiratorios de GSK, atribuye este incremento, a condiciones que en otras circunstancias se hubieran considerado afecciones sin importancia, pero al estar tomando un nuevo medicamento, los pacientes piensan que los nuevos síntomas eran efectos del nuevo medicamento, ya que estaban pasando por un “período de familiarización” con una nueva medicina.

El Sr. Baum piensa que la naturaleza del ensayo era mucho más sorprendente que el resultado específico alcanzado. Aunque fue “útil e interesante” para GSK ser los primeros en dirigir un modelo comercial que probablemente va a ser utilizado más ampliamente por los productores de medicamentos, había contribuido poco a conocer mejor la eficacia de Relvar. Baum dijo: “Los datos no son terriblemente convincentes, dado lo barato que son las terapias alternativas”.

Sin embargo, Hilary Thomas, jefe de atención médica de KPMG, una empresa de servicios profesionales, dice que una reducción del 8% es altamente significativa en un campo en el que hay mucha actividad. Según ella, muchas empresas no se hubieran arriesgado a hacer el ensayo cuando los resultados eran tan inciertos. “Traduce el resultado [la reducción] de una enfermedad que está aumentando en una población que se está envejeciendo y los ahorros son enormes. Un cambio de hasta un 8% podría liberar camas de hospital”.

Estudio de caso
Beryl Howard atribuye sus problemas de salud a un día sombrío en Manchester, hace más de 50 años, cuando tuvo que caminar algunos kilómetros a casa en un sofocante smog.

El paciente de 81 años, participante en el ensayo de Relvar de GSK, atribuye la eventual aparición de la EPCO a aquella ocasión. “Cuando llegué a casa, estaba negro de la cabeza a los pies… Al día siguiente, no pude hablar. Fueron tres días antes de recuperar mi voz. Mi pecho nunca ha sido el mismo desde entonces,” dice. A medida que la población mundial envejece, la EPOC se está convirtiendo en una de las principales causas de la mala salud, convirtiéndola en un gran premio para las farmacéuticas que pueden desarrollar un tratamiento que sea ampliamente adoptado.

La Sra. Howard – que también sufre de presión arterial alta y colesterol, condiciones que podrían haberla visto excluida de un estudio regular – fue reclutada por su médico de cabecera. El Dr. David Leather, que dirigió el estudio, explica que un ensayo tradicional es un poco como tener un animal en un zoológico: “Están bajo control, bajo observación, sabes lo que está pasando. Queríamos crear una situación donde era como un león en la selva, donde los pacientes y los médicos hacían lo que solían hacer y lo único que estábamos haciendo era cambiar la medicina”.

Eventualmente más de la mitad de los pacientes con EPOC en Salford fueron reclutados, un nivel inusualmente alto de penetración para un ensayo de medicamentos. La inmensa mayoría de ellos permaneció en el ensayo hasta que terminó. La tasa de abandono fue sólo 7%, que es mucho menor que promedio en ensayos normales doble ciego y aleatorizados que se sitúa entre el 20 y el 30%.

Esto puede reflejar en parte la discreta naturaleza del ensayo. La información sobre cualquier problema de salud fue comunicada de inmediato al equipo de investigadores de medicamentos a través de alertas electrónicas para que los pacientes se sintieran obligados a someterse a revisiones trimestrales.

El doctor Naresh Kanumilli, médico de atención primaria que tenía cerca de 100 pacientes en el ensayo, dijo que ofreció a los pacientes dos razones para inscribirse: la oportunidad de exámenes adicionales de su condición como un beneficio secundario de la participación y la oportunidad de “hacer algo que podría beneficiar a la población, por lo que podría sentirse orgulloso de haber hecho algo útil.” Y añade que “sorprendentemente el número de personas que quieren hacerlo por esta razón [era mayor] que para la otra.”