En septiembre de 2017, The New York Times reportó información actualizada del gobierno federal de EE UU sobre el número de muertes por sobredosis de medicamentos en los últimos años. Las cifras fueron asombrosas: las muertes por sobredosis aumentaron un 22% entre 2015 y 2016. El único fármaco involucrado en la mayoría de las muertes (20,000 de 64,000 muertes por sobredosis en 2016) y que ha causado el mayor incremento de muertes por sobredosis (540% de aumento de 2014 a 2016) en los últimos años fue el opiáceo fentanilo, tanto en sus formas prescritas (ABSTRAL, ACTIQ, DURAGESIC, FENTORA, IONSYS, LAZANDA, SUBLIMAZE, SUBSYS) como en sus formas ilícitas. Esto no sorprende porque el fentanilo es extremadamente potente y, por lo tanto, puede ser letal incluso a dosis muy bajas.

Acerca del fentanilo
El fentanilo es un opioide sintético. Originalmente se usó como anestésico y solo más tarde para aliviar el dolor en dosis bajas. Es extremadamente potente, aproximadamente 50-100 veces más que la morfina.

La mayoría de las versiones de fentanilo que se prescriben (Abstral, Actiq, Fentora, Lazanda y Subsys) están aprobadas por la FDA solo para pacientes con cáncer que sufren episodios de dolor agudo “avanzado”, que ya están recibiendo opiáceos las veinticuatro horas del día para tratar el dolor persistente del cáncer. Están aprobados solo para pacientes con cáncer que se consideran “tolerantes a los opiáceos”: es decir, pacientes que ya han recibido dosis suficientes de otros opiáceos durante al menos una semana y cuyos cuerpos por lo tanto se han ajustado a los potentes efectos de los opiáceos.

La FDA ha aprobado otras dos versiones de fentanilo para su uso exclusivo en hospitales u otros centros hospitalarios: para el alivio del dolor postquirúrgico agudo (Ionsys) o como anestesico (Sublimaze). Solo una formulación de fentanilo, el parche cutáneo Duragesic, está aprobado para uso ambulatorio para el dolor en pacientes no oncológicos para quienes las opciones alternaticas de tratamiento son inadecuadas o no toleradas.

Estudios de fentanilo
No cabe duda de que el fentanilo en dosis bajas es eficaz para tratar el dolor en pacientes con cáncer que son “tolerantes a los opiáceos” y, en algunos pacientes con cáncer, cuando se usa según lo indicado, puede ocasionar menos efectos secundarios leves, como náuseas, vómitos, estreñimiento, boca seca, mareos y somnolencia, que otros opiáceos menos potentes. Sin embargo, debido a su potencia, el fentanilo también puede provocar depresión respiratoria mortal a dosis relativamente bajas, especialmente en pacientes cuyos cuerpos no están acostumbrados a los opiáceos (conocidos como pacientes “sin tratamiento previo”). El fentanilo tiene una larga lista de otros efectos secundarios, incluyendo los siguientes, que están enumerados en una advertencia de recuadro negro en la etiqueta del medicamento:

• Puede ser fatal si se ingiere accidentalmente, especialmente por los niños
• Interacción fármaco-fármaco potencialmente mortal con muchos medicamentos orales o inyectables, incluyendo las benzodiazepinas (por ejemplo, alprazolam [XANAX]), eritromicina (EES, ERY-TAB, ERYC, ERYPED, PCE), medicamentos antifúngicos (por ejemplo, ketoconazol [solo genérico]), inhibidores de la proteasa para la infección por VIH (por ejemplo, ritonavir [KALETRA, NORVIR, TECHNIVIE, VIEKIRA]), rifampina (RIFADIN, RIFAMATE, RIFATER, RIMACTANE), carbamazepina (CARBATROL, CARNEXIV, EPITOL, EQUETRO, TEGRETOL, TERIL) y fenitoína (DILANTIN, PHENYTEK)
• Adicción, abuso y uso indebido
• Si se usa durante el embarazo, riesgo de que el recién nacido tenga un síndrome de abstinencia a opiáceos que puede ser mortal

Otros riesgos del fentanilo son el síndrome de serotonina, si se usa con ciertos medicamentos serotoninérgicos (por ejemplo, el antidepresivo fluoxetina [PROZAC, SARAFEM, SELFEMRA]), insuficiencia de la glándula suprarrenal, presión arterial gravemente baja, inflamación del cerebro y tejidos circundantes, obstrucción del intestino o del conducto de la bilis, aumento del riesgo de convulsiones en pacientes con epilepsia, deterioro de la capacidad para conducir y participar en otras actividades peligrosas, y disminución de la frecuencia cardíaca.

Para los pacientes que no tienen cáncer, no existe evidencia aceptable de que el fentanilo o cualquier otro opiáceo sea efectivo para el alivio a largo plazo de las afecciones dolorosas crónicas en adultos o niños. En pacientes que no tienen cáncer, independientemente de si el fentanilo es eficaz para el alivio del dolor a largo plazo, conlleva riesgo de muerte en dosis muy bajas y la existencia de alternativas más seguras para el tratamiento del dolor (incluyendo los opiáceos menos potentes) hace que no sea adeucado utilizarlos en pacientes sin cáncer.

Epidemia de sobredosis: el mayor contribuyente es el fentanilo
El papel de fentanilo en la epidemia de sobredosis por opiáceos ha sido relativamente reciente, solo estuvo involucrado en 3.000 muertes por sobredosis de medicamentos en 2014, pero en 20.000 (casi un tercio de todas las muertes por sobredosis de medicamentos en EE UU) en 2016. Muchas de estas muertes involucraron a versiones ilegales de fentanilo, que cada vez se mezclan más con heroína procedente del mercado negro. Sin embargo, legalmente (pero probablemente de forma inapropiada en muchos casos) el fentanilo recetado también ha jugado un papel importante para garantizar un amplio suministro del medicamento. En los primeros nueve meses de 2016 se llegaron a dispensar 4,6 millones de recetas. El fentanilo obtenido de un médico puede desviarse ilegalmente hacia la venta en la calle. Además, muchos de los pacientes a quienes se les prescribió fentanilo ingirieron una sobredosis de la droga.

Lo que puede hacer
No use fentanilo a menos que sea un paciente con cáncer, con un dolor importante relacionado con el cáncer, que haya desarrollado tolerancia a los opiáceos y que pueda tomar el medicamento exactamente según lo recetado y bajo la estrecha supervisión de su médico.