La FDA aprobó el milnacipran (SAVELLA) en 2009 para el tratamiento de la fibromialgia en adultos, y sigue siendo su único uso aprobado [1]. La aprobación fue controvertida porque más tarde ese mismo año, la contraparte europea de la FDA, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), optó por no aprobar el milnacipran para la fibromialgia porque consideró que el medicamento tenía solo efectividad “marginal” y sigue sin estar aprobado en Europa [2].

En 2010, Public Citizen’s Health Research Group solicitó a la FDA que prohibiera el milnacipran por los mismos motivos de efectividad inadecuada, además del hecho de que el medicamento presenta muchos riesgos graves. [3]

Fibromialgia
La fibromialgia es un síndrome crónico que consiste en dolor musculoesquelético generalizado que se acompaña de fatiga, problemas para dormir y dificultades por el estado de ánimo y la memoria [4]. Las causas de la fibromialgia siguen siendo desconocidas, pero se sospecha que un sistema nervioso disfuncional juega un papel importante. En algunas personas, los síntomas comienzan después de un trauma físico, cirugía, infección o estrés psicológico mayor, sin embargo, en otros los síntomas se desarrollan gradualmente sin que se pueda identificar un desencadenante. La fibromialgia afecta a entre el 2 y el 4% de las personas, más mujeres que hombres [5].

No hay cura para la fibromialgia, pero los síntomas a menudo se pueden mejorar con cambios en el estilo de vida, como hacer más ejercicio y dormir, y terapia cognitiva conductual [6,7]. Una serie de estudios han demostrado que varios tipos de ejercicio, incluyendo el aeróbico [8], de resistencia [9] y los ejercicios acuáticos [10] pueden mejorar varios aspectos de los síntomas de la fibromialgia y de la calidad de vida.

Milnacipran: ineficaz y peligroso
La etiqueta aprobada por la FDA de Milnacipran enumera numerosos riesgos graves asociados con el medicamento (ver cuadro a continuación) [11]. Entre los riesgos más graves están los pensamientos y conductas suicidas, el síndrome de serotonina, el aumento de la presión arterial y el aumento del ritmo cardíaco.

Milnacipran puede llevar a pensamientos y conductas suicidas en usuarios menores de 25 años de edad; este riesgo aparece en la etiqueta del medicamento (y en la de todos los antidepresivos) como advertencia de caja negra, la advertencia más prominente que la FDA puede requerir. Se ha incluido en la etiqueta de milnacipran, aunque el medicamento no está aprobado para la depresión, porque afecta al cuerpo de la misma manera y, por lo tanto, se espera que tenga riesgos similares, como una clase de antidepresivos conocidos como inhibidores de la recaptación de serotoninorrepinefrina (IRSN).

El aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca se han asociado con eventos cardiovasculares graves y con frecuencia fatales, como el ataque cardíaco. El hecho de que el milnacipran, al igual que otros IRSN, consistentemente hayan demostrado elevar, estando en reposo, la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca es preocupante, especialmente porque los pacientes con fibromialgia ya podrían tener un mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria [12,13].

Las revisiones recientes confirman un beneficio marginal
En 2015, se publicó una revisión exhaustiva de la evidencia proveniente de los ensayos clínicos sobre los beneficios y riesgos del milnaciprán [14]. La revisión incluyó a todos los estudios aleatorizados, doble ciego, de al menos ocho semanas de duración que compararon milnacipran con un placebo para el tratamiento de la fibromialgia en adultos. La revisión encontró seis de esos ensayos que incluyeron en total a aproximadamente 4.200 sujetos y duraron entre ocho y 24 semanas.

Se produjeron niveles moderados de alivio del dolor (de al menos 30%) en alrededor del 40% de los sujetos que recibieron milnaciprán, en comparación con el 30% de los sujetos que recibieron placebos. La evidencia fue insuficiente para determinar si milnacipran proporciona niveles más sustanciales de alivio del dolor (de al menos 50%). Los autores también señalaron que incluso estos modestos niveles de alivio del dolor con milnacipran pueden haberse sobreestimado debido a la forma en que se analizaron los datos de los ensayos.

Estos resultados sugieren tres cosas: Primero, la eficacia del milnacipran para aliviar el dolor de la fibormilagia es muy limitada.En segundo lugar, el 30% de los sujetos que recibieron un placebo (casi tantos como los que recibieron milnacipran) experimentaron una reducción significativa del dolor a pesar de que la píldora placebo no tenía propiedades analgésicas. Esto puede indicar que el dolor de la fibromialgia tiene un fuerte componente psicológico o que otros aspectos relacionados con la participación en los ensayos (como una mayor motivación para mejorar el estilo de vida) ayudaron a mejorar el dolor de los sujetos sin ninguna intervención farmacológica.

En tercer lugar, los ensayos más largos que compararon milnacipran con placebo duraron solo 24 semanas. Esto es preocupante porque es imposible saber cuántos pacientes dejan de tomar milnaciprán a largo plazo, dados los minúsculos beneficios del medicamento. Además, la corta duración de los ensayos significa que aún se desconocen los riesgos cardiovasculares a largo plazo, como el aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca inducidos por el milnacipran.

Otro estudio que se publicó en 2015 revisó todos los ensayos aleatorizados de milnacipran en comparación con placebo para el dolor neuropático [15], una afección para la cual el milnaciprán no está aprobado, pero para la cual se podría estar usando ampliamente. La revisión encontró que “no había evidencia para apoyar el uso de milnacipran para tratar afecciones de dolor neuropático”.

Alegaciones de soborno
Según acusaciones del Departamento de Justicia de EE UU (DOJ) y por las que se llegó a un acuerdo de US$38 millones entre el Departamento de Justicia y Allergan en diciembre de 2016, la versión de marca de milnacipran, Savella, fue uno de los medicamentos por los que su fabricante, Forest Laboratories (ahora propiedad de Allergan), pagó sobornos a los médicos para que lo promovieran entre sus colegas [16].

El Departamento de Justicia alegó que Allergan proporcionó “incentivos impropios” a los médicos en forma de “pagos y comidas” para alentar a otros médicos a recetar Savella y otros dos medicamentos. En algunos casos, los pagos se hicieron incluso antes de que los médicos contratados realizaran un servicio a cambio, lo que indica que los pagos pueden haber sido sobornos para inducir a los médicos a recetar los medicamentos ellos mismos.

Que Allergan llegue al extremo de violar la ley para promocionar a Savella no debería sorprendernos; los minúsculos beneficios del medicamento probablemente contribuyen a que muchos médicos duden en recetarlo a sus pacientes con fibromialgia.

Lo que puede hacer
No use milnacipran. En cambio, si le diagnostican fibromialgia, primero debe intentar cambios en su estilo de vida, como aumentar el ejercicio y mejorar la salud de su sueño. También es importante trabajar en formas de reducir o controlar mejor el estrés, como ser evaluado por un profesional de la salud para detectar cualquier problema de salud mental, como la depresión, que pueda estar contribuyendo a sus síntomas. La terapia cognitiva conductual también ha demostrado ser efectiva. Es importante recordar que la fibromialgia no es una afección potencialmente mortal y que hay muchas maneras saludables de mejorar sus síntomas sin recurrir a medicamentos peligrosos.