En las últimas décadas, en varios países de América Latina (incluyendo Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Costa Rica), el poder judicial ha ordenado al poder ejecutivo que facilite el acceso a ciertos medicamentos o servicios de salud de un considerable número de pacientes. En estos países, los jueces se sienten obligados a defender el derecho constitucional de cada individuo a la salud y a los medicamentos, y suelen forzar al ejecutivo a proveer los medicamentos, generalmente caros y a veces igual de efectivos que otras alternativas más baratas, dentro del periodo de tiempo estipulado, sin tener en cuenta el impacto que esa decisión puede tener en el presupuesto de la nación. Esto se debe, en parte, a que los jueces responden a las solicitudes de los fiscales sin solicitar la opinión de los expertos.

Consecuentemente, en estos países ha aumentado el gasto judicial y del sistema de salud. Los ministerios de salud han visto afectados no solo sus presupuestos, ya de por sí insuficientes, sino también sus políticas farmacéuticas y planes de compra. Según la literatura, los procesos de judicialización han profundizado las inequidades existentes en el país a través de dos vías: (1) redireccionando el presupuesto para cumplir con la orden judicial, a expensas de otros programas prioritarios de salud (por ejemplo, salud materno-infantil, enfermedades emergentes, VIH/Sida) y (2) favoreciendo a los pacientes con mayor capacidad adquisitiva que son los que saben cómo utilizar la vía judicial y pueden afrontar los costos.

Para controlar estas distorsiones, varios países han propuesto mesas de discusión entre los actores principales del sistema judicial y del ministerio de salud. Un estado de Brasil implementó dos estrategias institucionales: la creación de un departamento para la evaluación de medicamentos fuera de formulario (Departamento de Avaliação de Medicamentos Não Padronizados, DAMNP) y de un consejo de evaluación técnica en salud (CATS). El DAMNP se creó en 2006, forma parte del ejecutivo y su misión es analizar la justificación científica y técnica de los medicamentos que exigen los usuarios del sistema público. Esta evaluación administrativa la hacen farmacéuticos, contrastando la historia clínica, la prescripción y las políticas y normativas nacionales. Si el medicamento solicitado no está incluido en el formulario público, los farmacéuticos sugerirán otro que si lo esté. Esta estrategia sirvió para generar protocolos de acceso a medicamentos, y de ser necesario incluir o eliminar productos del formulario.

El CATS se creó en 2009 como parte de la oficina del fiscal público (una entidad independiente de la rama judicial, del legislativo y del ejecutivo, cuya función es defender los principios fundamentales y los intereses de la sociedad brasileña, e interponer juicios cuando se violan). Su objetivo es aconsejar a los fiscales públicos sobre los medicamentos que los pacientes reclaman al sector privado y al público. Los que hacen las recomendaciones son médicos y farmacéuticos especializados en analizar las recetas médicas teniendo en cuenta los criterios científico-médicos y las políticas farmacéuticas. Además, estos profesionales también pueden capacitar a los prescriptores para que receten los medicamentos alternativos que figuran en el formulario público. A partir de esta iniciativa se han hecho recomendaciones para mejorar los protocolos de acceso a los medicamentos, el formulario terapéutico y las políticas farmacéuticas, y se ha disminuido el costo para el sistema judicial.

Se acaba de evaluar la implementación de estas dos estrategias en la capital del estado en donde han sido implementadas [1] y a continuación resumimos los hallazgos.

Se escogió una muestra aleatoria de todos los juicios presentados entre 2003 y 2015 que involucraban medicamentos (n=2557). Se obtuvo una muestra de 511 juicios en los que se exigían un total de 1501 medicamentos. Se desecharon los juicios interpuestos durante el primer año de implementación de las estrategias (50 correspondientes al año que se implementó CATS y 97 del año en que se implementó DAMNP)

Los reclamantes eran mayoritariamente hombres (57,1%), con una mediana de edad de 43, un ingreso medio por encima de la línea de pobreza (US$1.409,6) y una mediana de ingreso de US$1.036,9 (680,5-1506,5). El costo medio de los medicamentos incluidos en los juicios era US$1.483,3 y la mediana US$406,2 (143,9-1.198,6). En cada juicio se solicitaban una media de 2,9 medicamentos, con una mediana de 2.0 (1.0-4.0). El 54,6% de los medicamentos que se reclamaron no estaban incluidos en el formulario público.

Tras la implementación de DAMNP y CATS se redujo el número de juicios, el costo de los medicamentos reclamados y la proporción de reclamos por medicamentos incluidos en el formulario público; y aumentaron los reclamos por prescripciones de los médicos del Sistema Único de Salud (SUS) y, después de implementar CATS aumentaron los reclamos por medicamentos que no estaban en el formulario y contaban con alternativas terapéuticas (pudiendo indicar que sigue habiendo prescripción irracional). Sin embargo, no hubo cambios en las características de los demandantes, ni en los reclamos de medicamentos fuera de formulario que no cuentan con alternativas terapéuticas (pudiendo indicar que son medicamentos verdaderamente necesarios que por su costo no están incluidos en el SUS).

En el sistema judicial se ha reducido el costo de los juicios relacionados con temas de la salud. Sin embargo, los costos para el sistema de salud no han disminuido, pero ha mejorado la gestión de los medicamentos. Los problemas de acceso a los medicamentos persisten, quizás en algunos casos las barreras de acceso se han burocratizado todavía más: ha aumentado el número de reclamos por la vía administrativa y ha disminuido el uso de la vía judicial.

Los autores concluyen que estas iniciativas han sido exitosas en disminuir el costo de los medicamentos que se obtienen a través de los procesos de judicialización; han generado espacios de dialogo entre el sistema judicial y el ejecutivo; ordenaron el acceso a los medicamentos, favorecieron el acceso a los medicamentos incluidos en el formulario y eliminaron algunas de las distorsiones que se habían generado a través de la judicialización.