En medio del creciente rencor por el costo de la insulina, dos de los principales fabricantes se oponen a una propuesta de la FDA diseñada para facilitar que otras compañías desarrollen alternativas de menor costo y, presumiblemente, facilitar el acceso de los pacientes. Y sus protestas podrían generar más críticas por sus precios.

El problema es que un borrador de guía que la agencia lanzó en noviembre pasado elimina la necesidad de hacer estudios de inmunogenicidad en las versiones biosimilares de la insulina [1]. Dichos estudios se utilizan para determinar si se produce una respuesta inmune en el cuerpo, pero cada vez hay más gente que opina que son innecesarios. La Agencia Europea de Medicamentos, por ejemplo, en 2015 prescindió de dichos estudios para la insulina biosimilar [2].

La razón es que otros estudios clínicos pueden proporcionar los datos necesarios para la aprobación regulatoria, y la FDA parece preparada a seguir el mismo enfoque, especialmente porque hay presión para que la agencia apruebe más medicamentos más rápidamente. Al hacerlo, la FDA no solo puede acelerar el acceso, sino que también, según el medicamento, puede reducir los precios para el consumidor. Y la insulina es un excelente ejemplo.

Más de 29 millones de estadounidenses, o el 9,3% de la población de EE UU tiene alguna forma de diabetes, y aproximadamente 7,4 millones usan insulina. El precio promedio de lista de la insulina casi se triplicó entre 2002 y 2013, según la Asociación Americana de Diabetes. Hace dieciséis años, por ejemplo, un paciente podría haber pagado US$175,57 por un vial de 20 mililitros de la insulina de acción prolongada Humulin R U-500. Desde el verano pasado cuesta US$1.487.

Mientras tanto, cada vez hay más estadounidenses que racionan su insulina y según algunos informes, hay personas que mueren por falta de acceso a la insulina. Un estudio reciente encontró que, entre los adultos a quienes se les había recetado un medicamento para la diabetes en los últimos 12 meses, el 13,2% se habían saltado dosis, tomaron dosis inferiores a las prescritas o tardaron en surtir la receta para ahorrar dinero. Y el 24,4% solicitó a su médico una alternativa de menor costo [3].

En respuesta, el Comité de Finanzas del Senado y el Comité de Supervisión de la Cámara de Representantes iniciaron investigaciones sobre el alto precio de la insulina [4]. Los abogados generales de Minnesota y Kentucky presentaron demandas acusando a las empresas de aumentar los precios engañosamente [5]. Y hace tres años varios consumidores presentaron una demanda, acusando a las empresas de colusión [6].

Los tres grandes fabricantes de insulina, Novo Nordisk, Eli Lilly y Sanofi, argumentan que no pueden bajar los precios porque esto pondría en peligro su inclusión en los formularios, que son las listas de medicamentos cubiertos por los seguros de salud [7]. Los fabricantes de medicamentos, por su parte, culpan a los gerentes de beneficios de farmacia, que prefieren productos con precios de lista más altos porque así obtienen mayores descuentos.

Por lo tanto, los fabricantes de insulina han respondido con varios programas para tratar de calmar la ira [8]. Novo y Lilly, por ejemplo, están vendiendo los llamados genéricos autorizados a la mitad del precio regular de su insulina, mientras que Sanofi comenzó un programa para reducir el costo del tratamiento de la diabetes a US$99 mensuales para los pacientes sin seguro y otros que pagan en efectivo [9].

Sin embargo, estos esfuerzos no han logrado calmar las críticas sobre sus precios [10]. Y ahora, al mismo tiempo que las compañías están tratando de minimizar otras denuncias, Novo y Lilly rechazan una idea que podría abrir la puerta a alternativas de menor costo. Sus objeciones fueron reportadas por primera vez por Regulatory Focus. Tal como lo ven las compañías, los estudios de inmunogenicidad son útiles y se deben seguir haciendo.

En su guía preliminar de noviembre, la FDA explicó que las “pruebas analíticas que se utilizan para evaluar” la insulina pueden determinar si una insulina biosimilar es “muy similar” al medicamento de marca original y que “en general, no sería necesario hacer un estudio clínico comparativo de inmunogenicidad para respaldar la licencia de un producto biosimilar o intercambiable”.

Lilly, sin embargo, no estuvo de acuerdo. El 28 de enero, Salvador Manuel García de Quevedo Pérez, director senior de regulación en la compañía, escribió una carta diciendo que “Lilly cree que la buena ciencia dicta que hay que requerir cierta cantidad de datos de inmunogenicidad clínica para comprender el impacto de posibles diferencias en los perfiles de inmunogenicidad en los resultados clínicos”.

Y Robert Clark, vicepresidente de asuntos regulatorios de Novo, también escribió el 28 de enero que la compañía experimentó “un evento de inmunogenicidad inesperada” al desarrollar un nuevo análogo de insulina. “Esta experiencia ejemplifica la naturaleza impredecible de las reacciones inmunogénicas en respuesta a las formulaciones de insulina”, sostuvo.

Elizabeth Pfiester, quien dirige T1 International, un grupo que aboga por las necesidades de las personas con diabetes tipo 1 nos escribió: “Creemos firmemente que cualquier producto de insulina existente o nuevo debe ser seguro para los pacientes con diabetes. Sin embargo, el acceso asequible a la insulina también es esencial, y es difícil no ver estas objeciones de Eli Lilly y Novo Nordisk principalmente como un esfuerzo para detener o retrasar el desarrollo de insulinas biosimilares para mantener su monopolio en el mercado de la insulina”.

Del mismo modo, la American Diabetes Association presentó comentarios que respaldan la propuesta de la FDA.

“Todas las proteínas extrañas pueden generar inmunogenicidad, pero esto se puede mitigar con la administración subcutánea de dosis bajas, tal como se administra la insulina”, escribió la ADA. “En general, la inmunogenicidad de la insulina no es un problema clínico importante. Lo más importante para evaluar una insulina biosimilar o intercambiable son las diferencias / similitudes farmacodinámicas y farmacocinéticas “.

Al mismo tiempo, una coalición de asociaciones que representa a aseguradoras, farmacias y fabricantes de biosimilares también apoyó a la FDA. “Creemos que finalizar la política descrita en el borrador de la guía ayudará a acelerar la disponibilidad de la insulina biosimilar sustituible automáticamente para los pacientes de EE UU, aumentando así la competencia y promoviendo un acceso más asequible a través de precios y costos de bolsillo más bajos”, escribieron.